18
Set
2013

Misurare il dolore in Pronto Soccorso

bacon2Secondo la classica definizione della IASP (International Association for the Study of Pain), il dolore è una “spiacevole esperienza percettiva ed emotiva associata ad un danno tissutale effettivo o potenziale, o che viene descritta come se vi fosse”. Per definizione, il dolore è soggettivo, ponendo dei grossi problemi per la sua quantificazione e la sua comunicazione. Ciò nonostante, dato che stimare l’intensità del dolore è importante sia dal punto di vista clinico che etico, nel corso del tempo sono stati numerosi strumenti con questo fine. Il meccanismo che li accoumna è il coinvolgimento diretto del paziente, cui viene richiesto di tradurre il suo dolore in un valore numerico o in un giudizio che possa essere condiviso da terzi e trascritto.

Come misurare il dolore?

Per il paziente adulto privo di handicap sensoriali o cognitivi, esistono 3 tipi principali di strumenti (1):

  • Scale visuali (visual analogue scale, VAS): costituite da linee continue delimitate agli estremi da “descrittori” verbali dell’intensità del dolore (solitamente “assenza di dolore” e “peggior dolore immaginabile”). L’intensità del dolore corrisponde alla distanza (misurata in mm) tra l’estremo “assenza di dolore” e il punto lungo la linea segnalato dal paziente.

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  • Scale di quantificazione verbale (verbal rating scale, VRS): scale ordinali categoriche in cui ogni categoria è caratterizzata da una descrizione verbale dell’intensità del dolore. Sono solitamente costituite da 4 a 7 categorie; un esempio di scala a 6 categorie prevede le seguenti descrizioni: “assenza di dolore”, “dolore lieve”, “dolore moderato”, “dolore grave”, “dolore estremo”, “il più intenso dolore immaginabile”.
  • Scale di quantificazione numerica (numerical rating score, NRS): scale ordinali categoriche in cui ogni categoria è costituita da un numero. Più frequentemente prevedono 11 categorie, da 0 (assenza di dolore) a 10 (peggior dolore immaginabile).

Quale strumento impiegare?

Tradizionalmente, soprattutto in ambito di ricerca, le scale visuali sono state considerate il gold standard per la misurazione dell’intensità del dolore, data l’elevata capacità discriminativa (possibilità di rilevare differenze “millimetriche” di dolore). Vi sono però alcune difficoltà che nell’impiego quotidiano: sono più complesse da spiegare e da comprendere rispetto a quelle numeriche e l’utilizzo può essere limitato da handicap fisici. Essendo possibile presentare le scale numeriche sia in forma verbale che scritta, le possibilità di utilizzo sono più ampie. In effetti, in uno studio effettuato in P.S., il 100% dei pazienti era in grado di completare una NRS rispetto all’85% per la VAS (1).

7934.DieOperation1753_54Vi è correlazione tra le misure ottenute da varie scale?

Posto che la scale numeriche sono più facili da usare, forniscono anche risultati che si correlano con quelle visuali? La risposta, in generale, sembrerebbe essere sì. Una recente revisione sistematica (2), che includeva studi da vari setting clinici (ivi compresa la medicina d’urgenza), riportava come nella maggior parte degli studi si ottiene una buona correlazione tra le stime di intensità del dolore derivate da scale numeriche e da scale visuali. Anche uno studio, non compreso nella revisione sistematica ed effettuato in un Dipartimento di Emergenza, giungeva alle medesime conclusioni (Bijur 2003).

Monitoraggio dei valori di dolore

I protocolli degli studi sulla rilevazione dell’intensità del dolore in P.S. prevedono di ripetere la misura dell’intensità del dolore ogni 20 – 30 minuti (Kelly 2001, Bijur 2003, Kendrick 2005). Secondo alcuni autori la frequenza di rivalutazione desiderata dai pazienti sarebbe all’incirca 15 minuti con intervalli più frequenti per i pazienti che presentano più elevati valori di dolore alla valutazione iniziale (Lozner 2010).

Quale applicazione nella gestione del dolore?

L’efficacia della terapia analgesica dovrebbe essere testimoniata da una riduzione dell’intensità del dolore prima e dopo la sua somministrazione. Ma qual è la variazione minima significativa lungo la NRS?

Si sono posti l’obiettivo di quantificarla diversi studi, in ognuno dei quali si è tentato di misurare la differenza media dell’intensità del dolore pre e post-trattamento tra i pazienti che riferiscono una minima riduzione del loro dolore. Pur trovando un impiego soprattutto nella ricerca, permettendo di quantificare quale siano le differenze significative tra diversi gruppi di trattamento in trial clinici di farmaci analgesici, io credo che questi lavori possano fornire una guida anche in ambito clinico. Dunque la variazione minima significativa oscilla tra 1,3 e 1,4 in popolazioni di Pronto Soccorso non selezionate (Bijur 2003, Kendrick 2005). In una coorte di soli anziani tale valore sarebbe pari 1,5 (Bijur 2010). Tenendo conto che si tratta di scale di soli numeri interi, io riterrei significativo, dal punto di vista clinico, l’obiettivo di ottenere una variazione di almeno 2 punti (in accordo anche con i risultati di Kelly 2001).

Ciò non è sufficiente: in pazienti che lamentano elevati valori di NRS (9-10) una riduzione di 2 punti del punteggio può essere interessante ma non risolutiva. E’ possibile ipotizzare un valore-soglia al di sotto del quale sia opportuno portare il dolore? Jao e colleghi (3) propongono una definizione di “analgesia adeguata” basata su due criteri: a) riduzione di almeno 2 punti della scala NRS e b) un valore di NRS ≤ 3 (dolore lieve). E’ un obiettivo molto ambizioso che anche negli Stati Uniti viene raggiunto solo in una minoranza di casi (Todd 2007). Al momento non mi risulta che esistano evidenze chiare sui livelli di analgesia che si correlano con un’analgesia considerata soddisfacente dai pazienti.

NumbersConclusioni

  • La misurazione dell’intensità del dolore è una componente fondamentale dell’approccio al paziente con questo sintomo in Pronto Soccorso, così come specificato anche dalle norme di legge (si veda la legge 38 del marzo 2010, art 7 comma 1).
  • Le scale numeriche sembrerebbero essere più semplici da utilizzare e maggiormente apprezzate dai pazienti (2).
  • Le misurazioni ottenute con le scale numeriche risultano avere una buone correlazione con quelle ottenute con le scale visuali, ritenute fin’ora il “gold standard” della valutazione dell’intensità del dolore.
  • L’intervallo tra ogni rivalutazione dovrebbe essere pari a circa 15-30 minuti, sebbene sia un target di difficile realizzazione nei nostri affollati P.S.
  • La variazione minima utile della scala del dolore è pari a 2 punti. Sebbene non esistano evidenze solide, l’obiettivo dovrebbe essere quello di ridurre i valori di dolore al di sotto dei 4 punti.

Nota personale: pur essendo un “appassionato” di numeri, capisco anch’io che non sia possibile ridurre la valutazione del paziente con dolore alla compilazione di una scala da 1 a 10, senza prendere in considerazione i moltissimi fattori clinici e psicologici da cui dipende la percezione soggettiva del dolore. Lo scopo di questo post è essenzialmente quello di proporre uno strumento che possa permettere di poter seguire meglio i nostri pazienti forndendo l’analgesia più efficace possibile.

Biblografia

1. Todd KH. Pain Assessment instruments for use in the Emergency Department. Emerg Med Clin North America 2005; 23: 285-296. Link

2. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage 2011; 41: 1073-1093. Link

3. Jao K, McD Taylor D, Taylor SE, Khan M, Chae J. Simple clinical targets associated with a high level of patient satisfaction with their pain management. Emerg Med Australas 2011; 23: 195-201. Link

 

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2 Commenti

  1. Mario Guarino

    Ciao, complimenti per il post (del resto è impossibile trovare post non interessanti su EMPills). E’ un argomento difficile e duro da affrontare. Un pò perchè la legge del 2010 è ignorata in molte realtà italiane (mi riferisco ai setting di emergenza-urgenza), un pò perchè spesso co si scontra con risposte del tipo:”beh è normale che gli fa male si è fratturato?!” oppure “nel dolore addominale la NRS può essere anche 10 ma non si tratta il dolore” e corbellerie di questo genere. Da questo spunto è nato in SIMEU il gruppo SAU (sedazione ed analgesia in urgenza) che effettua corsi in tutta Italia gratutiti per i soci SIMEU. Non ricordo se hai partecipato a qualcuno dei nostri corsi (Carlo lo ricordo a Rimini al nazionale SIMEU). Tra le varie relazioni ce n’è una del sottoscritto in cui si paragona l’amore al dolore. infatti, come l’amore, molto spesso, il dolore non si può misurare (paziente incosciente, deficit cognitivo etc.) ma non importa proviamoci anche attraverso l’alterazione dei parametri vitali (un GCS di 3 non consente l’applicazione della VAS o della NRS, ma se abbiano i lattati alti, la glicemia alta etc. vuol dire che il livello di stress, e non solo del microcircolo, è alto. E non esiste stress senza dolore e dolore senza stress). Karl Popper (filosofo della comunicazione) ha detto:” lostress è il prezzo che deve pagare l’uomo per essere umano”. Scusa per la citazione e complimenti ancora. Ah sei invitato al gruppo SAU su FB e, se non hai mai partecipato al nostro corso, a venire a divertirti con noi. Saluti

    1. Paolo Balzaretti

      Grazie Mario per il commento.
      Purtroppo non ho ancora partecipato al corso SAU ma conto di farlo presto.
      Sono interessanti le considerazioni sul legame tra “marcatori di stress” e dolore, anche se mi sembra che la letteratura scientifica non sia sia ancora sufficientemente concentrata ad esaminarlo. Per quanto riguarda il post, nasce dall’aver maturato la convinzione che non è corretto considerare il dolore come un aspetto secondario della gestione del paziente acuto, anche se la sua presenza può avere un impatto prognostico minore rispetto all’ipossia o all’ipotensione. Tratterò ancora in futuro l’argomento.
      Grazie ancora, Paolo.

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