14
Ott
2011
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Monossido di carbonio – un’insidia sempre presente

Facendo il nostro lavoro sappiamo che possiamo commettere errori. Questo è vero in generale, ma in alcune situazioni è ancora più vero. Il non diagnosticare una intossicazione da monossido di carbonio è una di queste e la mancata diagnosi può avere risultati devastanti …non solo per il paziente.

Qui di seguito la presentazione che ho portato al congresso interregionale Liguria- Piemonte-Valle d’Aosta.
Il tema della presentazione era non solo quello di fare il punto sulle novità, ma anche di enfatizzare i trabocchetti in cui può incorrere il medico d’urgenza affrontando questa patologia
Monossido – Interregionale SIMEU 2011 Savona
Questi gli elementi salienti.
Diagnosi
Richiede la determinazione della percentuale di carbossiemoglobina che può essere ottenuta mediante prelievo arterioso, venoso o con pulsossimetri specifici. L’affidabilità di questi ultimi sembra discreta, come recentemente pubblicato in uno studio sugli Annals of Emergency Medicine. Lo studio, condotto su oltre 1500 pazienti afferenti in pronto soccorso indipendentemente dalla loro patologia, ha dimostrato una buona precisione della metodica. Limite importante  la presenza di solo 17 intossicati da CO.
Non ho intenzione di tediarvi esaminando passo passo le singole slides, due però mi sembrano gli elementi rilevanti: la cardiotossicità e le sequele neurologiche a cui è strettamente legato il tema più dibattuto, ovvero: le indicazioni alla ossigenoterapia iperbarica.
I pazienti con un’intossicazione da monossido devono essere sottoposti a monitoraggio seriato di ECG e markers di ischemia miocardica perché l’incidenza di questa complicazione è molto elevata anche in pazienti con coronarie sane. L’incidenza di alterazioni ECG di tipo ischemico è stata del 30% nei pazienti con intossicazione moderata severa, mentre il riscontro di positività dei marcatori di necrosi è stata nel 35% in uno studio pubblicato su JACC nel novembre 2005. Molti sanno inoltre che è estremamente frequente in questi pazienti lo “stunning” del miocardio, evidenziabile mediante l’ecocardiogramma,  che fortunatamente regredisce nella maggioranza di essi. La prevalenza della disfunzione sistolica del ventricolo sinistro è piuttosto elevata raggiungendo il 50% in un recente studio pubblicato on line (Epub) sull’International Journal of Cardiology ed è indipendente dalla gravità dell’intossicazione.
Allora a chi fare l’eco e chi sottoporre alla angiografia?
Nello studio pubblicato su JACC veniva consigliato di eseguire l’ecocardiogramma nei pazienti con marcatori positivi e di sottoporre a coronarografia quelli con ipo-acinesia regionale piuttosto che diffusa e quelli con fattori di rischio cardiovascolare o in cui persisteva la disfunzione ventricolare globale che come abbiamo visto regredisce nella maggior parte dei casi nell’arco di alcuni giorni. Altri consigliano di estendere l’ecocardiografia a tutti. Personalmente ritengo questo approccio difficilmente praticabile in una parte considerevole dei nostri ospedali. Una risposta certa, per quanto mi è dato di sapere, non c’è.
Lo stesso si può dire delle indicazioni  alla ossigenoterapia iperbarica con l’intento di prevenire le sequele neurologiche che rappresentano un problema rilevante, sia per la loro frequenza che per la loro gravità.
I dati della letteratura sono contrastanti ed una recente revisione Cochrane ha stabilito che al momento non vi sono dati sufficienti per supportare questa terapia in soggetti adulti non in gravidanza.
Dall’altra parte quasi tutte le linee guida e molti tossicologi sono fortemente a favore. Che fare allora? Una risorsa da utilizzare sempre e con cui confrontarsi é il centro antiveleni. Telefonare al CAV non è mai tempo perso!
Ma veniamo agli errori; sappiamo che il monossido di carbonio viene chiamato il killer silenzioso e grande imitatore e questo la dice lunga su come sia facile non riconoscerlo, ma con cosa viene abitualmente confuso?
Intossicazioni alimentari, patologie psichiatriche o cardiache rappresentano il 60% degli errori. Non bisogna poi dimenticare che il 3-5 % dei pazienti che si recano in PS per cefalea nel periodo invernale hanno in realtà un’intossicazione da monossido di carbonio.
Un altro rischio é quello di trascurare eventuali intossicazioni associate , non solo nei pazienti che hanno tentato il suicidio, ma anche in quelli con intossicazione grave esposti a fumi di incendio. In questi ultimi casi una grave acidosi metabolica associata ad un dosaggio dei lattati plasmatici maggiore a 10 mmol/l, deve indurre il sospetto di un’intossicazione da cianuri , il mancato riconoscimento della quale può risultare fatale per il paziente come evidenziato in uno studio del NEJM pubblicato ormai molti anni fa.
Ora mi fermo. le cose da dire sarebbero ancora molte. Spero le diapositive siano sufficientemente chiarificatrici. Come sempre la discussione è aperta…

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