Morfina in aerosol per la palliazione

La morfina può essere utilizzata in aerosol per la palliazione della dispnea?

La domanda prevede due tipi di riposte differenti.

La prima risposta riguarda il vantaggio: è indubbio che, se possibile per motivi clinici, nel fine vita si dovrebbe evitare ogni tipo di approccio invasivo. Quindi sì, la somministrazione della morfina in aerosol è indubbiamente vantaggiosa.

Per quanto riguarda l’altra risposta, entriamo nel campo della clinica. 

E’ utile la morfina in aerosol per la palliazione della dispnea nel paziente in fine vita

E di cosa parliamo, quando utilizziamo il termine “dispnea”?

La dispnea, a differenza di quanto siamo portati a pensare, non è un segno, ma un sintomo, e se vogliamo dare credito alla vecchia semeiotica, la differenza non è di poco conto.

Se nell’edema polmonare acuto la dispnea (sintomo) è obiettivabile con reperti patologici all’esame clinico, nel paziente in fine vita il sintomo dispnea tende a diventare meno definito, e spesso non si correla con i parametri che abitualmente utilizziamo: ipossiemia e frequenza respiratoria.

Non sempre il paziente con dispnea nel fine vita ha un corrispettivo organico, e a volte la dispnea confluisce nell’ansia o nell’angoscia:

per questo motivo, il trattamento è palliativo, ossia volto a rimuovere il sintomo, e la morfina svolge un ruolo di primo piano.

Quando usata in infusione endovenosa.

Ma funziona anche se somministrata per via inalatoria?

quali sono le evidenze? Poche, in realtà, ma perché è davvero difficile raggiungere livelli di evidenza alta in questo particolare tipo di contesto clinico.

Il problema non è trascurabile, neppure da un punto di vista etico: dobbiamo somministrare una terapia efficace, sfruttando la via meno invasiva possibile – ma il primo requisito è l’efficacia. 

Qual è il meccanismo d’azione palliativo della morfina nella dispnea? e soprattutto, si raggiunge lo stesso effetto se viene somministrata per via aerosolica?

considerato che la dispnea è forse il sintomo più comune nel fine vita, e quello che più limita i pazienti in questa fase, una terapia non invasiva può rappresentare una svolta.

Prendiamo a riferimento una review abbastanza recente, del 2017, e cerchiamo di fare chiarezza. 

Gli oppiacei svolgono una azione egregia nella gestione di questo sintomo perchè riducono il drive respiratorio, modulano l’attività corticale riducendo lo stimolo respiratorio indotto dall’ipossia e dall’ipercapnia, ma soprattutto riducono l’angoscia percepita dal paziente.

Ma dobbiamo riflettere su un aspetto: questo accade quando il farmaco viene somministrato per via parenterale, come abbiamo già visto nel blog.

Ma cosa accade quando la somministrazione avviene in aerosol? A livello alveolare è stata dimostrata la presenza dei recettori per oppioidi (mu, kappa, delta) oltre agli enzimi che metabolizzano queste molecole. Secondo alcuni autori, il farmaco viene anche assorbito localmente e sarebbe in grado di esercitare una azione sistemica; secondo altri, invece, la sola azione alveolare potrebbe spiegare l’azione palliativa sul sintomo dispnea (e la netta riduzione degli eventi avversi da oppiacei quando si usa la via inalatoria):

– riducendo la produzione alveolare di acetilcolina, responsabile dello spasmo muscolare bronchiale e della produzione di muco

(ricordiamo come il rantolo del morente sia legato presenza di secrezioni bronchiali, e che rappresenti uno dei segni che più turba i familiari);

– attivando fibre nervose C vagali in grado di ridurre direttamente la frequenza respiratoria.

Quest’ultima via sembra essere molto importante proprio per la connessione con il sistema nervoso centrale.

A che dosaggio?

La letteratura è piuttosto variabile, ma indictivamente, i dosaggi che sembrano più efficaci (e sicuri) sono:

– morfina 20mg/4 ore

– fentanyl 25mcg/4 ore.

Dunque, i vantaggi sono innegabili, una efficacia sembra essere presente a livello teorico, ma la via inalatoria viene ancora considerata controversa. L’analisi della letteratura, però, sembra dimostrare che la morfina (la più studiata) ed il fentanyl in aerosol nella palliazione riescano a controllare il sintomo “dispnea” nella quasi totalità dei pazienti, senza causare riduzione della saturazione né della frequenza respiratoria, e senza causare alcuni dei sintomi normalmente associati alla somministrazione parenterale, come la sedazione, la nausea, la stipsi.

Uno svantaggio – e neppure piccolo – la morfina lo ha:

ed è la sua azione istaminoliberatrice, in grado di scatenare broncostenosi nei soggetti asmatici o con broncoreattività. E utilizzando il caro vecchio buon senso, utilizzare un farmaco che può scatenare broncostenosi, somministrandolo direttamente per via bronchiale, può non essere una buona idea.

Vero è che l’effetto è di modesta entità, transitorio e reversibile: ma parliamo della palliazione della dispnea, e pensare che un farmaco utilizzato per questo, possa causare un peggioramento della dispnea, può essere importante.

Per questo motivo, alcuni preferiscono utilizzare il fentanyl, che non ha questa azione sull’istamina. 

Se la somministrazione della morfina in aerosol della morfina non causa eventi avversi da oppiacei, comunque si associa a manifestazioni locali che possono talvolta portare alla sua richiesta di sospensione, come la tosse (sarà l’istamina), un sapore amaro, o anche l’intolleranza alla mascherina; qualche autore ha segnalato ansia o disforia.

In quali pazienti la somministrazione in aerosol della morfina esercita la sua azione massima?

il dato non ci stupisce, ma la massima azione palliativa si osserva nei pazienti con neoplasia, piuttosto che nel paziente con BPCO end-stage; dopotutto, è piuttosto evidente che nella maggior parte dei pazienti neoplastici la “dispnea” sia un sintomo soggettivo, mentre nel caso di malattia organica, esista un evidente substrato patologico che necessiti di trattamento specifico. Un dato interessante, che non ha una spiegazione, deriva dall’osservazione che i tassi di risposte migliori si osservino nei pazienti già trattati con oppiacei, rispetto ai pazienti naive.

Per concludere, siamo di fronte ad una terapia non codificata, che perlomeno si è dimostrata sicura ed efficace, e in generale anche piuttosto tollerata, che se non altro libera il paziente da una infusione prolungata con tutti gli eventi avversi connessi agli oppiacei. 

Per noi medici d’urgenza, può davvero rappresentare una via alternativa, utilizzabile in numerose situazioni.

Considerato il particolare contesto clinico, ovvero il fine vita, e l’imperativo di ridurre al massimo gli interventi invasivi per il paziente, credo valga la pena provare.

Ricordiamoci, come una volta ha detto uno scrittore, che:

“Il problema più importante, quello della morte, è trattato sempre e solo da incompetenti. Non conosciamo il parere di nessun esperto.”

(Francesco Burdin)