L’altro giorno ho avuto una discussione con un chirurgo che stava esaminando una paziente con una colecistite,riguardo alla terapia analgesica . ” E’ da operare, per favore pero sospendi la morfina, sai aumenta la pressione dello sfintere di Oddi…” il suo commento. “Ma, no la storia dello sfintere è roba del passato, non ci sono evidenze che somministrare morfina sia dannoso…” , la mia replica,,.La discussione è andata avanti per qualche minuto con reciproci consigli di guardare bene la letteratura, rimanendo però entrambi fortemente ancorati alle proprie convinzioni.
Abitualmente sono piuttosto cocciuto e talvolta donchisciottesco nel difendere le mie idee, ma la altrettanta convinzione di uno stimato chirurgo mi ha insinuato un dubbio. Vuoi vedere che mi sono perso qualcosa? Sara mica uscita qualche revisione di letteratura o qualche studio che rimette in discussione l’uso degli oppiacei nella colica biliare? I sempre condivisi insegnamenti dell’amico Ciro Paolillo sull’uso della morfina sono da mettere in soffitta?
Sono così andato a vedere se c’è veramente motivo per rivedere il mio approccio al trattamento analgesico del paziente con colica biliare. Non ho condotto una revisione narrativa, nè tanto meno sistematica; ho semplicemente cercato risposte a questa domanda su qualche EBM point of care che, quel lavoro, l’avevano fatto certamente prima e meglio di come avrei potuto farlo io. Infine ho chiesto un parere a un esperto.Vediamo cosa ho trovato
Cominciamo da Dynamed:
- Nella sezione Gallstones treatment leggiamo”
- provide analgesia with nonsteroidal anti-inflammatory medications (NSAIDS) and/or opioids; diclofenac (Voltaren) 75 mg intramuscularly is effective for alleviating pain of biliary colic (level 1 [likely reliable] evidence)
- Gli antinfiammatori non steroidei (FANS) vanno usati con cautela nei cirrotici per l’ovvio rischio di sanguinamento gastrointestinale
- I FANS sono efficaci nel ridurre il dolore della colica biliare e possono ridurre il rischio di complicazioni(level 2 [mid-level] evidence)
- Osservazione ricavata su revisione sistematica di 11 trials che ha messo a confronto i farmaci antinfiammatori con il placebo e altri farmaci tra cui gli oppioidi, limitata dall’eterogeneità degli studi e da alcune limitazioni metodologiche
- I FANS utilizzati sono stati diclofenac in 6 studi, ketorolac in 2,ketoprofen, tenoxicam, or flurbiprofen in
- Nessuna differenza in termini di efficacia sul dolore con gli oppiacei
- Nessun effetto collaterale rilevante; solo in 1 trial che ha messo a confronto Ketorolac e meperidine con quest’ultima i pazienti presentavano più frequentemente nausea e secchezza delle fauci
- In uno studio che ha messo a confronto ketorolac e meperidina l’incidenza di complicanze, con necessità di eseguire una colecistectomia in urgenza è stata analoga, mentre sono maggiori con gli antispastici
Riferimento bibliografico da cui Dinamed ha estrapolato le conclusioni: Meta-analysis: nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic Aliment Pharmacol Ther 2012 Jun;35(12):1370
Diamo uno sguardo alle linee guida. Non senza sorpresa devo ammettere il tema del trattamento del dolore nella colica biliare non è proprio menzionato nelle recenti linee guida NICE, analogamente la discussione è tutta incentrata sul timing chirurgico nell’altrettanto recente revisione del BMJ
Pari dignità tra oppiacei e FANS viene data nella revisione dei medici di famiglia americani – Surgical and nonsurgical management of gallstones-.
Ancora nelle NationalGuideline Clearinghouse il problema di come trattare il dolore nella colica biliare o nella colecistite non viene affrontato.
Su Trip Database ho trovato una revisione relativamente recente – 2011 – a cura di giovani medici e infermieri inglesi almostadoctor: la terapia analgesica era rappresentata da morfina per via endovenosa
Sino a qui abbiamo parlato della terapia analgesica nella colica biliare, ma cosa dire del punto realmente in discussione: l’aumento della pressione nello sfintere di Oddi.
Per quanto ho trovato allo stato attuale delle cose non ci sono dati di letteatura che mettano in relazione l’aumento della pressione nello sfintere di Oddi e un outcome negativo o importanti effetti collaterali
- Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2001 .
- The effects of morphine and enkephaline on gallbladder function in experimental cholecystitis. Inhibition of inflammatory gallbladder secretion. Scand J Gastroenterol. 1985
- Effects of thienorphine on contraction of the guinea pig sphincter of Oddi, choledochus and gall bladder. Eur J Phrmacol 2014
- Does the use of fentanyl make Vater’s ampulla cannulation difficult? A prospective and comparative study Rev Gastroenterol Mex 2010
- Use of (99m)Tc-DISIDA biliary scanning with morphine provocation for the detection of elevated sphincter of Oddi basal pressure. Gut 2000
- The Effects of Morphine–Neostigmine and Secretin Provocation on Pancreaticobiliary Morphology in Healthy Subjects: A Randomized, Double-blind Crossover Study Using Serial MRCP World J Surg 2011
Infine come preannunciato ho chiesto l’opinione di un esperto. Sergey Motov , un medico di emergenza americano con interesse sia clinico che accademico nella terapia del dolore in pronto soccorso. Questo quanto mi ha risposto su twitter
Considerazioni personali
Da questa breve e sicuramente incompleta disamina emerge che, allo stato attuale delle cose, l’uso degli oppiacei nella colica biliare, sebbene da molti non considerato una prima scelta, non presenti particolari controindicazioni. Certo molto ci sarebbe da dire se sia giusto preferire alla morfina o al fentanyl il Ketorolac o il tramadolo, magari miscelati insieme alla metoclopromide nel famoso bombardone. Di questo abbiamo però parlato a più riprese nel blog. E voi come trattate i pazienti con colica biliare? Usate gli oppiacei o preferite loro i FANS o gli antspastici?
Interessato, come sempre, al vostro punto di vista.
Oppioidi (morfina e fentanyl) tutta la vita è, magari, la ketamina…
Certo Ketamina a bassi dosaggi. Forse prima o poi entrerà nell’uso, pet ora credo venga usata solo oltre oceano con questo scopo.
Grazie Carlo per i tuoi post, per il tuo lavoro e quello dei tuoi collaboratori! Indubbiamente ab ogni nuova pillola ci si arricchisce un pò di più.
Dopo la doverosa introduzione il mio pensiero riguardo al tema odierno è sicuramente plasmato dai recenti incontri/corsi di formazione SIMEU a cui ho partecipato. Il gruppo SAU (De Iaco and Co.) su questo è chiaro. Paziente con colica biliare e dolore moderato severo la mia prima scelta è l’oppiaceo. Soprattutto se il paziente è anziano…magari nefropatico. I FANS nel dolore lieve moderato in pazienti relativamente giovani senza storia di nefropatia.
Francesco, grazie a te per le belle parole e il feedback positivo.
Nella mia esperienza di quasi specialista in MEU, ho affrontato varie volte chirurghi molto legati al “dogma”. Devo però dire che raramente il dolore della colica biliare è risultato resistente ai FANS. Talvolta è successo che l’addome acuto di origine ancora non determinata non fosse
responsivo ad alcuna terapia ed è qui che ho trovato le maggiori resistenze all’uso della morfina (“e se fosse una pancreatite?peggiori il danno..” ecc ecc). La mia idea personale è che l’oppioide sia obbligatorio in queste circostanze, e sono felice di averne conferma tramite questa bella revisione, grazie!
Alessio, grazie per avere condiviso il tuo pensiero e la tua esperienza. In effetti i chirurghi non si lasciano convincere facilmente… 😉
Anche io mi sono imbattuto in pochi casi di colica resistente a Fans… in quei casi morfina senza remore.
Ovviamente, non posso che essere d’accordo.
Ciao Carlo!
Innanzitutto, grazie per la condivisione della tua esperienza lavorativa. La trovo molto utile nel mio campo di lavoro, anche se non lavoro in ospedale e non sono più al 118 ma lavoro presso un ambulatorio di primo soccorso dentro un ministero. (Una piccola premessa, essendo italo-americano chiedo perdono per il mio italiano marcaronico!!!!)
Ti scrivo per raccontare un’esperienza che ho avuto la settimana scorsa. Veniamo chiamati per un’emergenza a stanza di una signora con un malore. La trasportiamo presso il presidio per la valutazione del caso. Sintomatologicamente, la signora ci riferiva dopo circa mezz’ora che ha mangiato un bel cornetto con la crema avvertiva epigastralgia e dolore in ipocondrio destro con irradiazione sulla spalla destra e nausea. Obiettivamente, aveva un Murphy positiva. Inizio, una fleboclisi con una fiale di Toradol e una di Plasil. Con tale terapia ha trovato giovamento dalla sua colica biliare.
Un saluto,
Carlo
Carlo Marcello, grazie del tuo commento e per avere condiviso la tua esperienza. E’ innegabile che il ketorolac sia un farmaco efficace, ma voglio sottolineare ancora una volta, visto il suo elevato potere gastrolesivo, che secondo l’AIFA trova solo due chiare indicazioni: colica renale e dolore post-operatorio. L’uso offlabel è diffusissimo, ma anche rischioso, in caso di eventi avversi.
Grazie per la risposta! Sono concordo con te riguardo l’aumentata gastrolesività di Toradol. Infatti, per me è scontato l’uso della ranitidina con questi farmaci.
Non vorrei sembrare nè noioso nè saccente, ma non vi è alcuna evidenza scientifica che l’uso in acuto di anti-H2 o inibitori di pompa svolga un’azione protettiva nei confronti del danno gastrolesivo dei FANS. Anche in questo caso, come per il ketorolac, il loro uso è diffusissimo. Un caro saluto
Grazie di nuovo per le tue esperienze. Per me non sei mai troppo saccente, tutto l’esperienza dei miei colleghi mi aiuta ad migliorarmi con medico per meglio trattare ogni persona. Infatti, tutto ciò che mi scrivi è stato anche detto al master in emergenza / urgenza che ho frequentato l’anno scorso. Grazie di nuovo e un saluto
Questo é un dogma che rimane tutt’ora nella chirurgia
e come hai dimostrato non esistono evidenze che gli oppoidi portano a contrazione dello sfintere di Oddi-
nel ns DEU li trattiamo si aocn FANS che con oppiodi quando resistente
dopo si tratta di una colecistite e non da una ODDITE!!
grazie Carlo
Meperidina o fentanyl tutta la vita!
Salve premetto che sono ancora uno studente…mi trovo n questo momento con davanti gli appunti presi a lezione dove il prof specifica che in caso di pancreatite acuta nn si usano gli oppioidi…ma subito dopo dice che vengono usati tramadolo fentanyl e meperidina…ehm scusate l ignoranza ma nn sono tutti e tre degli oppioidi di sintesi? Non è che il prof si sconsigliasse solo l uso della morfina? I tre oppioidi di sintesi agiscono sugli stessi recettori della morfina?scusate l ignoranza…so che potrei chiedere al prof, ma preferirei evitare di fare cattive figure
Fabio, grazie del tuo commento. Come esplicitato nel post non ci sono evidenze scientifiche che controindichino l’uso della morfina durante gli episodi di colica biliare o pancreatite acuta.In medicina però alcuni di noi hanno le loro opinioni e non mi stupirei che ancora diversi medici la pensino diversamente.Poni la domanda al tuo professore e senti quale è la sua opinione e quali studi la supportano. Eviterei comunque un contraddittorio, soprattutto in sede di esame. Un caro saluto
Un ultima domanda..solo per chiarire qualche dubbio…a livello dello sfintere di oddi quale tipo di recettori per gli oppioidi è presente ed è responsabile dell eventuale spasmo e soprattutto quale sono le affinità recettoriali per questi tre oppioidi di sintesi (fentanyl, tramadolo, meperidina) per i recettori miu delta kappa…grazie e scusate il disturbo…
Ciao Fabio , ho dato uno sguardo rapido su pubmed e non mi pare ci siano dati nuovi. Il problema è capire quanto le alterazioni funzionali indotte eventualmente dagli oppioidi si traducano in effetti collaterali importanti nella pratica clinica. Al momento l’uso della morfina e degli altri oppiacei, ai dosaggi abitualmente utilizzati a scopo antalgico, sembra essere sicuro.