27
Mar
2015
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Morfina nella colica biliare: la storia continua…

doctors' fightL’altro giorno ho avuto una discussione con un chirurgo che stava esaminando una paziente con una colecistite,riguardo alla terapia analgesica . ” E’ da operare, per favore pero sospendi la morfina, sai aumenta la pressione dello sfintere di Oddi…” il suo commento. “Ma, no la storia dello sfintere è roba del passato, non ci sono evidenze che somministrare morfina sia dannoso…” , la mia replica,,.La discussione è andata avanti per qualche minuto con reciproci consigli di guardare bene la letteratura, rimanendo però  entrambi  fortemente ancorati alle proprie convinzioni.
Abitualmente sono piuttosto cocciuto e talvolta donchisciottesco nel difendere le mie idee, ma la altrettanta convinzione di uno stimato chirurgo mi ha insinuato un dubbio. Vuoi vedere che mi sono perso qualcosa? Sara mica uscita qualche revisione di letteratura o qualche studio  che rimette in discussione l’uso degli oppiacei nella colica biliare? I sempre condivisi insegnamenti dell’amico Ciro Paolillo sull’uso della morfina sono da mettere in soffitta?
Sono così andato a vedere se c’è veramente motivo per rivedere il mio approccio al trattamento analgesico del paziente con colica biliare. Non ho condotto una revisione narrativa, nè tanto meno sistematica; ho semplicemente cercato risposte a questa domanda  su qualche EBM point of care che, quel lavoro, l’avevano fatto certamente prima e meglio di come avrei potuto farlo io. Infine ho chiesto un parere a un esperto.Vediamo cosa ho trovato

Cominciamo da Dynamed:

  • Nella sezione Gallstones treatment leggiamo”
    • provide analgesia with nonsteroidal anti-inflammatory medications (NSAIDS) and/or opioids; diclofenac (Voltaren) 75 mg intramuscularly is effective for alleviating pain of biliary colic (level 1 [likely reliable] evidence)

    colelitiasi eco

 

  • Gli antinfiammatori non steroidei (FANS)  vanno usati con cautela nei cirrotici per l’ovvio rischio di sanguinamento gastrointestinale
  • I FANS sono efficaci nel ridurre il dolore della colica biliare e possono ridurre il rischio di complicazioni(level 2 [mid-level] evidence)
    • Osservazione ricavata su revisione sistematica di 11 trials  che ha messo a confronto i farmaci antinfiammatori con il placebo e altri farmaci tra cui gli oppioidi, limitata dall’eterogeneità degli studi e da alcune limitazioni metodologiche
    • I FANS utilizzati sono stati diclofenac in 6 studi, ketorolac in 2,ketoprofen, tenoxicam, or flurbiprofen in
    • Nessuna differenza in termini di efficacia sul dolore con gli oppiacei
    • Nessun effetto collaterale rilevante; solo in 1 trial che ha messo a confronto Ketorolac e meperidine con quest’ultima i pazienti presentavano più frequentemente nausea e secchezza delle fauci
    • In uno studio che ha messo a confronto ketorolac e meperidina l’incidenza di complicanze, con necessità di eseguire una colecistectomia in urgenza è stata analoga, mentre sono maggiori con gli antispastici
      Riferimento bibliografico da cui Dinamed ha estrapolato le conclusioni:  Meta-analysis: nonsteroidal anti-inflammatory drugs in biliary colic Aliment Pharmacol Ther 2012 Jun;35(12):1370

Diamo uno sguardo alle linee guida.  Non senza sorpresa devo ammettere il tema del trattamento del dolore nella colica biliare non è proprio menzionato nelle recenti linee guida NICE, analogamente la discussione è tutta incentrata sul timing chirurgico nell’altrettanto recente revisione del BMJ
Pari dignità tra oppiacei e FANS viene data nella revisione dei medici di famiglia americani – Surgical and nonsurgical management of gallstones-.
Ancora nelle NationalGuideline Clearinghouse   il problema di come trattare il dolore nella colica biliare o nella colecistite non viene affrontato.
Su Trip Database ho trovato una revisione relativamente recente – 2011 – a cura di giovani medici e infermieri inglesi  almostadoctor: la terapia analgesica  era rappresentata da morfina per via endovenosa

Sino a qui abbiamo parlato della terapia analgesica nella colica biliare, ma cosa dire del punto realmente in discussione: l’aumento della pressione nello sfintere di Oddi.
Per quanto ho trovato allo stato attuale delle cose non ci sono dati di letteatura che mettano in relazione l’aumento della pressione nello sfintere di Oddi e un outcome negativo o importanti effetti collaterali

  • Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitisAm J Gastroenterol. 2001 .
  • The effects of morphine and enkephaline on gallbladder function in experimental cholecystitis. Inhibition of inflammatory gallbladder secretion. Scand J Gastroenterol. 1985 
  • Effects of thienorphine on contraction of the guinea pig sphincter of Oddi, choledochus and gall bladder. Eur J Phrmacol 2014
  • Does the use of fentanyl make Vater’s ampulla cannulation difficult? A prospective and comparative study Rev Gastroenterol Mex 2010
  • Use of (99m)Tc-DISIDA biliary scanning with morphine provocation for the detection of elevated sphincter of Oddi basal pressure. Gut 2000
  • The Effects of Morphine–Neostigmine and Secretin Provocation on Pancreaticobiliary Morphology in Healthy Subjects: A Randomized, Double-blind Crossover Study Using Serial MRCP  World J Surg 2011

Infine come preannunciato ho chiesto l’opinione di un esperto. Sergey Motov , un medico di emergenza americano con interesse sia clinico che accademico nella terapia del dolore in pronto soccorso. Questo quanto mi ha risposto su twitter

Segey Motov - Twitter - Morhine and biliary colic

 

Considerazioni personali
Da questa breve e sicuramente incompleta disamina emerge che, allo stato attuale delle cose, l’uso degli oppiacei nella colica biliare, sebbene da molti non considerato una prima scelta, non presenti particolari controindicazioni. Certo molto ci sarebbe da dire se sia giusto preferire alla morfina o al fentanyl  il Ketorolac o il tramadolo, magari miscelati insieme alla metoclopromide nel famoso bombardone. Di questo abbiamo però parlato a più riprese nel blog. E voi come trattate i pazienti con colica biliare? Usate gli oppiacei o preferite loro i FANS o gli antspastici?
Interessato, come sempre, al vostro punto di vista.

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15 Commenti

  1. francesco

    Grazie Carlo per i tuoi post, per il tuo lavoro e quello dei tuoi collaboratori! Indubbiamente ab ogni nuova pillola ci si arricchisce un pò di più.
    Dopo la doverosa introduzione il mio pensiero riguardo al tema odierno è sicuramente plasmato dai recenti incontri/corsi di formazione SIMEU a cui ho partecipato. Il gruppo SAU (De Iaco and Co.) su questo è chiaro. Paziente con colica biliare e dolore moderato severo la mia prima scelta è l’oppiaceo. Soprattutto se il paziente è anziano…magari nefropatico. I FANS nel dolore lieve moderato in pazienti relativamente giovani senza storia di nefropatia.

  2. Alessio

    Nella mia esperienza di quasi specialista in MEU, ho affrontato varie volte chirurghi molto legati al “dogma”. Devo però dire che raramente il dolore della colica biliare è risultato resistente ai FANS. Talvolta è successo che l’addome acuto di origine ancora non determinata non fosse
    responsivo ad alcuna terapia ed è qui che ho trovato le maggiori resistenze all’uso della morfina (“e se fosse una pancreatite?peggiori il danno..” ecc ecc). La mia idea personale è che l’oppioide sia obbligatorio in queste circostanze, e sono felice di averne conferma tramite questa bella revisione, grazie!

  3. Carlo Marcello Alberici

    Ciao Carlo!
    Innanzitutto, grazie per la condivisione della tua esperienza lavorativa. La trovo molto utile nel mio campo di lavoro, anche se non lavoro in ospedale e non sono più al 118 ma lavoro presso un ambulatorio di primo soccorso dentro un ministero. (Una piccola premessa, essendo italo-americano chiedo perdono per il mio italiano marcaronico!!!!)
    Ti scrivo per raccontare un’esperienza che ho avuto la settimana scorsa. Veniamo chiamati per un’emergenza a stanza di una signora con un malore. La trasportiamo presso il presidio per la valutazione del caso. Sintomatologicamente, la signora ci riferiva dopo circa mezz’ora che ha mangiato un bel cornetto con la crema avvertiva epigastralgia e dolore in ipocondrio destro con irradiazione sulla spalla destra e nausea. Obiettivamente, aveva un Murphy positiva. Inizio, una fleboclisi con una fiale di Toradol e una di Plasil. Con tale terapia ha trovato giovamento dalla sua colica biliare.
    Un saluto,
    Carlo

    1. Carlo Marcello, grazie del tuo commento e per avere condiviso la tua esperienza. E’ innegabile che il ketorolac sia un farmaco efficace, ma voglio sottolineare ancora una volta, visto il suo elevato potere gastrolesivo, che secondo l’AIFA trova solo due chiare indicazioni: colica renale e dolore post-operatorio. L’uso offlabel è diffusissimo, ma anche rischioso, in caso di eventi avversi.

  4. Carlo Marcello Alberici

    Grazie per la risposta! Sono concordo con te riguardo l’aumentata gastrolesività di Toradol. Infatti, per me è scontato l’uso della ranitidina con questi farmaci.

    1. Non vorrei sembrare nè noioso nè saccente, ma non vi è alcuna evidenza scientifica che l’uso in acuto di anti-H2 o inibitori di pompa svolga un’azione protettiva nei confronti del danno gastrolesivo dei FANS. Anche in questo caso, come per il ketorolac, il loro uso è diffusissimo. Un caro saluto

  5. Carlo Marcello Alberici

    Grazie di nuovo per le tue esperienze. Per me non sei mai troppo saccente, tutto l’esperienza dei miei colleghi mi aiuta ad migliorarmi con medico per meglio trattare ogni persona. Infatti, tutto ciò che mi scrivi è stato anche detto al master in emergenza / urgenza che ho frequentato l’anno scorso. Grazie di nuovo e un saluto

  6. miguel Di sarli

    Questo é un dogma che rimane tutt’ora nella chirurgia
    e come hai dimostrato non esistono evidenze che gli oppoidi portano a contrazione dello sfintere di Oddi-
    nel ns DEU li trattiamo si aocn FANS che con oppiodi quando resistente
    dopo si tratta di una colecistite e non da una ODDITE!!
    grazie Carlo

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