Serena ha sentito solo il dolore. Sordo. Intenso. Improvviso. Ha guardato poi per terra. Il piede, scalzo, sanguinava; sembra proprio un morso quello lì. E vicino qualcosa che strisciava. Un serpente, di sicuro. Ma quale? Sara stato un morso di vipera?
Nel dubbio “andiamo velocemente in pronto”. Per fortuna – pensa Serena – la caviglia è sempre più gonfia e fa sempre più male.
Registrata al triage – Serena entra subito in sala visita che presto si trasforma in una sala fotografica.
La star il suo piede.
Vista così sembra poco cosa. Ma un pò la incompetenza fotografica, un pò il precoce accesso in pronto della paziente, un pò il dolore intenso mostrato – la domanda silenziosa fra i diversi fotografi era una sola: Di fronte ad un morso di serpente – che fare?
Ne avevamo già parlato qualche anno fa – link , ma repetita juvant…
Morsi e Rimorsi
Ho sempre impostato la mia vita in modo da morire con trecentomila rimorsi e nemmeno un rimpianto.
De Andrè F
I morsi di serpenti velenosi sono una emergenza medica, in Europa dovuti principalmente alla specie Viperidae del genere Vipera. Rappresentano tuttavia una emergenza sottoriportata e negletta con un alto carico di mortalità e morbidità riconosciuta.
Per questo necessitiamo di una manuale. Un manuale per i dummies, come me. E le sue regole d’oro
1. Distinguere il serpente dal tipo di morso e cercare il morso di vipera
| Vipera | Biscia | |
|---|---|---|
| Testa | Forma triangolare/ subovale/ a punta Squame disposte irregolarmente a formare tre scudi simmetrici | Ovale Squame Lisce |
| Corpo | Squame Carenate | Squame Lisce |
| Dimensioni | 50 – 70 cm non oltre 100 cm | 80 – 120 cm anche fino a 200 cm |
| Pupille | Verticali con forma a fessura | Rotonde |
| Denti | Due denti Lunghi | Arcata dentaria simile a quella umana |
| Coda | Appuntita e Tozza | Più lunga e sottile |
2. Perchè è tossico?
Il veleno iniettato con il morso di vipera è composto da una serie di componenti comprendenti proteasi, fattori attivanti/inibenti la coagulazione e neurotossine con la capacità di bloccare la trasmissione dell’impulso a livello neuromuscolare.
3. Cercare segni di tossicità locale
Lesioni locali: due buchi spaziati di 6-8 mm associati a dolore locale intenso, edema duro, cianosi ed ecchimosi che posso estendersi all’intero arto interessato (in direzione centripeta) con chiazze cianotiche, strie linfangitiche e linfoadenoaptia. Attenzione alla possibile evoluzione in sindrome compartimentale.
Nei morsi secchi (morso senza inoculazione del veleno), le manifestazioni locali e sistemiche sono assenti.
4. Cercare segni di tossicità sistemica
| Manifestazioni Neurologiche | Paralisi Flaccida con progressione rapida e coinvolgimento muscoli degli arti, del collo, bulbari e facciali e respiratori con finale ipossia e danno multiorganico |
| Coagulopatia | Sia in senso protrombotico che proemorragico |
| Emolisi | per azione fosfolipasi e per il danno miocroangiopatico |
| Reazione di ipersensibilità igE mediata | |
| Sintomi Generali | malessere – cefalea – nausea – emesi – diarrea – dispnea – astenia – dolore muscolare – dolore addominale . ansia |
| Cardiovascolare | Tachicardia ed ipotensione (multifattoriale: vasodilatazione indotta da veleno + cardiotossicità + ipovolemia/emorragia) |
La tossicità delo morso di vipera dipende da diversi fattori: la quantità di veleno iniettato, la concentrazioni delle componenti tossiche, la risposta individuale
5. Come faccio la diagnosi?
| Clinica | Anamnesi: area geografica – fotografia del serpente) Esame Obiettivo: tipologia di morso e reazione locale) |
| Laboratorio | Coagulazione completa |
6. Cerca di capirne la severità
L’entità del quadro e l’evoluzione dipendono dalla quantità e dalla composizione del veleno e dallo stato fisiologico della persona colpita. Generalmente, l’assenza di lesioni locali dopo 6-8 ore dal sospetto morso esclude di solito la diagnosi. L’edema dalla sede del morso tende a diffondersi a tutto l’arto nelle successive 24-72 ore.
A scopi prognostici e terapeutici può essere usata la classificazione di Audebert-Boels in 4 categorie di rischio
| 0 – Non Avvelenamento | Morso secco senza inoculazione |
| 1 – Lieve avvelenamento | Edema confinato alla area del morso |
| 2a – Moderato Avvelenamento | Edema regionale/esteso oltre articolazione a monte sede del morso |
| 2b – Moderato Avvelenamento | Comparsa di sintomi sistemici |
| 3 – Severo Avvelenamento | Edema diffuso del tronco ed instabilità emodinamica |
7. Cosa fare e Cosa non fare
| Cosa fare | Cosa non fare |
| Keep Calm | Non incidere l’area del morso |
| Rimuovere anelli / braccialetti/ orologi | Non succhiare il veleno |
| Pulisci e disinfetta | Non applicare un tourniquet o un laccio |
| Considerare la profilassi antitetanica | Non usare sostanze alcoliche per disinfezione |
| Misura il punto di massimo rigonfiamento e demarca l’estensione dell’edema | Non somministrare localmente il siero |
| Monitoraggio con rivalutazione frequenti e seriali | |
| Immobilizza l’arto colpito |
La terapia antidotica, nel caso di certo e documentato avvelenamento moderato severo, consiste nella somministrazione endovena di 10 ml di fiala di siero antivipera diluita in 100 cc di soluzione fisiologica infusa lentamente. Nel caso di resistenza o peggioramento dei sintomi è indicata la ripetizione della somministrazione. La terapia è efficace fino a 24 ore dalla puntura ma la sua massima efficacia la si raggiunge nelle prime 4 ore.
| Grado | Terapia | Destino |
|---|---|---|
| 0 – Non Avvelenamento | Non Antidoto – Analgesici – Antitetanica | Osservazione 8 – 12 h |
| 1 – Lieve avvelenamento | Non Antidoto – Analgesici – Antitetanica | osservazione 24 h |
| 2a – Moderato Avvelenamento | Si Antidoto – Analgesici – Antitetanica – terapia supporto | Ricovero in TSI |
| 2b – Moderato Avvelenamento | Si Antidoto – Analgesici – Antitetanica – terapia supporto – eventuale ATB | Ricovero in TSI |
| 3 – Severo Avvelenamento | Si Antidoto – Analgesici – Antitetanica – terapia supporto – eventuale ATB | Ricovero in TSI / TI |
Tutte le complicanze sistemiche del morso da vipera richiedono la somministrazione dell’antidoto come terapia eziologica.
Esistono comunque differenti formulazione del siero antivipera sul mercato, che possono differenziare in composizione e modalità di infusione.
Dato il rischio di possibile reazione anafilattica o reazione di ipersensibilità ritardata severa – la somministrazione del siero può essere preceduta dall’utilizzo di antistaminico e steroide.
E Serena?
Nulla. Serena ha una biscia nel suo giardino.
Bibliografia
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