1
Lug
2019
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MRSA

MRSA: le precauzioni da contatto servono davvero?

Lo sappiamo, ai giorni nostri, sempre più germi stanno diventando resistenti agli antibiotici e certe sigle sono diventate per noi tristemente famose e fonte di grande preoccupazione.

ESBL, KPC, MRSA, VRE alcune delle sigle che non vorremmo mai leggere su un referto microbiologico e che si accompagnano alla fatidica frase ” … adottare le precauzioni da contatto”

Adottare le precauzioni da contatto in un ambiente caotico e sovraffollato come il pronto soccorso talora è tutt’altro che semplice e, senza dubbio, complica la vita ai nostri pazienti e, di riflesso, a tutte le persone che, a vario titolo, si occupano di loro

Things We Do For No Reason

Ne abbiamo parlato già in un altro post – link le cose che facciamo senza motivo. una fantastica rubrica che così titola su Journal of Hospital Medicine:

La rivista è a pagamento, ma la maggior parte degli articoli di questa rubrica sono open access.

Uno degli ultimi articoli parla proprio della utilità delle precauzioni da contatto per i pazienti affetti da infezioni da MRSA e VRE – link

MRSA_precautions_TWDFNR

Diversi approcci possibili

Le precauzioni da contatto sono utili

I sostenitori sottolineano che l’uso delle precauzioni da contatto può prevenire la diffusione delle infezioni e proteggere chi si occupa di questi malati.

The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) le ha fatte proprie dopo che alcuni studi ne avevano dimostrato l’efficacia. link

Per quanto riguarda il MRSA veniva evidenziata una riduzione dell’infezione degli operatori che lavoravano in terapia intensiva di oltre il 60%

Le precauzioni da contatto per MRSA e VRE possono non essere utili

Nonostante le indicazioni delle linee guida, nessuno studio randomizzato ha dimostrato la superiorità delle misure atte a prevenire il contatto rispetto al comportamento standard nella diffusione delle infezioni da MRSA e VRE. linklinklink

Anche altri studi di tipo prospettico hanno prodotto risultati simili linklink cosi come una metanalisi di 14 studi dove, l’interruzione delle misure della precauzioni da contato, non hanno avuto impatto sulla trasmissione del MRSA – link

Le precauzioni da contatto possono essere pericolose

Diversi studi hanno messo in evidenza i rischi delle precauzioni da contatto per la cura del paziente

  • Riducono la quantità di tempo che gli operatori dedicano al paziente
  • ritardano ricoveri e dimissioni
  • creano ansia e depressione al paziente
  • ne diminuiscono la percezione di una cura adeguata

Uno studio ha documentato che le precauzioni da contatto aumentavano in modo considerevoli ( di 6 volte) gli eventi avversi comprese le cadute e le ulcere da pressione – link

Un altro lavoro documentò una riduzione del 72% degli eventi avversi non infettivi allorquando le precauzioni da contatto vennero interrotte – link

Quanto costano

L’impatto economico non è affatto irrilevante, infatti, rispetto ai pazienti non isolati, quelli con MRSA sottoposti a precauzioni da contatto avevano una degenza media più lunga del 30% e un aumento dei costi del 43%

contact_precautions

Quando usarle allora?

Le precauzioni da contatto per MRSA e VRE dovrebbero essere usate al fine di interromperne la diffusione in caso di:

  • focolai epidemici incontrollati
  • in pazienti con ferite aperte
  • diarrea o secrezioni incontrollate

Le precauzioni da contatto invece si sono rivelate utili in altre forme infettive quali quelle da Clostridium difficile carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, da highly drug-resistant Pseudomonas aeruginosa, and vancomycin-resistant o indeterminate S. aureus (VRSA or VISA) e Candida auris

Cosa dovremmo fare…
Prevenzione orizzontale

La prevenzione orizzontale riduce la quantità dei microrganismi e può essere ottenuta mediante:

  • igiene delle mani
  • antimicrobial stewardship
  • bagno con clorexedina – CHG bathing
  • metodi di igiene ambientale

Prevenzione verticale

La prevenzione verticale, di cui le precauzioni da contatto sono uno degli strumenti sembra meno efficace di quella orizzontale. – link

Il metodo più semplice e più studiato è senza dubbio rappresentato dall’igiene delle mani.
Percentuali superiori al 90% sono richieste nell’ipotesi di eliminare la precauzioni da contatto – link

Raccomandazioni

  • Sospendere le misure di precauzioni da contatto per PRSA e VRE negli ospedali bassa quota di infezione e alto standard di igiene delle mani
  • Migliorare i metodi di prevenzione orizzontale come l’igiene delle mani e la stewardship antimicrobica, considerando anche i bagni con clorexidina
  • Creare un approccio sistematico per sospendere le precauzioni da contatto, paragonando i metodi di prevenzione orizzontale con quella vertical.

Considerazioni personali

Cosi abituato al dogma delle precauzioni da contatto, ammetto che questo articolo mi ha spiazzato non poco.

Non credo sia così semplice abbandonare la strada vecchia per la nuova, ma un tentativo penso vada fatto cercando soprattutto di analizzare bene il problema in ambito locale e …lavandoci bene tutti le mani!

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3 Commenti

  1. Pg Bertucci

    Cosa sono le precauzioni da contatto?
    E di cosa constano?

    Le precauzioni standard (valide per TUTTI i pazienti) recitano:
    “Utilizzare DPI laddove si possa essere contaminati da liquidi biologici/fomiti POTENZIALMENTE infetti” – Dove per DPI si intendono guanti, sovracamici (impermeabili o no) che servano a limitare la diffusione di germi (qualsiasi germe) da un paziente a un altro; occhiali protettivi/visor (ma anche mascherina, in certi casi) servono a proteggere gli Operatori,

    Le precauzioni da contatto in un certo senso sono a uno scalino più elevato, in quanto rendono imperative tali misure standard in caso di isolamento di germi MDR.

    Tutto qui.

    Certo, per evitare la diffusione dei germi MDR basterebbe lavarsi le mani…dicono alcuni.
    Ma è proprio così?

    No.
    La contaminazione dei nostri indumenti (ricordiamo che le divise non sono DPI) è una realtà documentata. E esporre al rischio di contagio pazienti defedati, immunodepressi e/o con devices, portando a contatto superfici contaminate con soggetti a rischio è una cosa deleteria.
    Per chi amasse la storia, possiamo pensare a Semmelweiss o a Lister.

    Questo link riporta la sinossi dei lavori scientifici in merito ai demeriti delle procedure di isolamento, ma mi permetto di chiedere a tutti noi chi abbia potuto effettivamente verificare che:
    “L’isolamento aumenta in modo statisticamente significativo gli eventi avversi”. Spence MR 2011). The interrelationship of isolation precautions and adverse events in an acute care facilit

    In realtà è vero che (osservazione diretta):
    – per i pazienti con AIDS, gli Operatori Sanitari tendono ad utilizzare in maniera eccessiva i DPI, anche quando non ce ne sarebbe bisogno
    – per i pazienti con malattie non gravi (come scabbia o pediculosi) si assiste a un minor controllo da parte degli Infermieri sul paziente e a una maggiore approssimazione delle cure infermieristiche

    – le misure di isolamento, se correttamente predisposte e spiegate, elevano il livello di attenzione di Operatori, pazienti e visitatori. L’attenzione alle misure di isolamento, se correttamente spiegate, fa sentire ai Visitatori che l’Ospedale segue regole precise nell’interesse dei pazienti e migliora la soddisfazione dell’utenza in genere.

    Si perde tempo?
    C’è chi dice che anche a lavarsi le mani si perda tempo.
    C’è chi dice che anche ad eseguire correttamente le emocolture si perda tempo,

    Ah…nelle considerazioni finali del bellissimo articolo di Carlo, si leggono le seguenti indicazioni finali:
    – Sospendere le misure di precauzioni da contatto per PRSA e VRE negli ospedali bassa quota di infezione e alto standard di igiene delle mani
    – Migliorare i metodi di prevenzione orizzontale come l’igiene delle mani e la stewardship antimicrobica, considerando anche i bagni con clorexidina
    – Creare un approccio sistematico per sospendere le precauzioni da contatto, paragonando i metodi di prevenzione orizzontale con quella verticale.

    La prevenzione orizzontale riduce la quantità dei microrganismi e può essere ottenuta mediante:
    – igiene delle mani
    – antimicrobial stewardship
    – bagno con clorexedina – CHG bathing
    – metodi di igiene ambientale

    A parte che la corretta igiene delle mani è ancora una chimera (da recente ricoverato presso una eccellenza ospedaliera di Torino, il Collega non si lavava le mani tra un paziente e l’altro, tantomeno dopo aver toccato il computer portatile che portava seco. E come lui, tantissimi altri, medici e altri operatori, il dover utilizzare la stessa divisa per più giorni (come molti di noi sono costretti a fare, ahimé), amplifica moltissimo le probabilità di portare in giro germi. MDR e non.

    No, mantenete le precauzioni da contatto, ve lo dice un Infettivologo.
    Forse proteggeranno un paziente su 5.
    Ma sono proprio quelli, i pazienti che dobbiamo proteggere,
    Non i tanti che magari non prenderebbero mai un MDR nemmeno a tirarglielo addosso, ma quei pochi che – invece – lo prenderebbero solo guardandolo.

    Come per i vaccini.
    Queste misure rappresentano un patto di solidarietà per tutelare non i forti, ma quei pochi deboli.

    Leggete l’articolo al link che ho inserito. Si potranno fare altre interessanti considerazioni.

    1. PG, grazie di questo commento che per volume di informazioni vale di per se un post. Concordo con molte delle tue osservazioni. L’igine delle mani un primo passo assolutamente imprescindibile e inderogabile.

      1. pgbertucci

        I tuoi spunti sono sempre iperinteressanti. Porterò il post di EMPills al mio Servizio di Prevenzione Infezioni. Sono curioso di sentire i commenti (ma soprattutto di vedere se avevano mai letto qualcosa in merito! Grazie ancora!

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