Nicardipina o labetalolo nelle emergenze ipertensive?

Sappiamo tutti che la maggior parte dei pazienti che vediamo in pronto soccorso per un rialzo pressorio avrebbero bisogno solo di essere rassicurati e tranquillizzati.  In un gran numero di casi infatti, non vi  è alcuna necessità di trattarli con farmaci che abbassino la pressione arteriosa, anzi questo può essere addirittura pericoloso. Esistono però delle condizioni in cui utilizzare i farmaci non solo è consentito, ma è doveroso.

E’ stato appena pubblicato su BMJ Open uno studio che ha messo a confronto labetalolo e nicardipina endovena nei pazienti vittime di un’emergenza ipertensiva Intravenous nicardipine and labetalol use in hypertensive patients with signs or symptoms suggestive of end-organ damage in the emergency department: a subgroup analysis of the CLUE trial

Lo studio
Nell’ambito del trial CLUE (Comparative effectiveness trial of nicardipine versus Labetalol Use in the Emergency department ) è stata condotta un’analisi secondaria, con l’obiettivo di mettere a confronto le dosi consigliate dalla  Food and Drug
Administration di nicardipina e labetalolo nel trattamento di pazienti con ipertensione e segni e sintomi di danno d’organo ad essa correlati.

Per questo sono stati studiati 141 pazienti afferenti a 13 dipartimenti di emergenza americani.

Criteri di inclusione
– almeno due rilevazioni di pressione arteriosa ≥180 mm Hg a distanza di 10 minuti una dall’altra
– assenza di specifiche controindicazioni all’uso di beta-bloccanti e calcio antagonisti
– presenza di segni o sintomi suggestivi di danno d’organo legato all’ipertensione caratterizzati dalla presenza di uno o più dei seguenti:
     – dolore toracico
     – dispnea
     – epigastralgia
     – sincope
     – vertigine
     – visone offuscata
     – diplopia
     – diminuito livello di coscienza
     – confusione
     – ematuria

Criteri di esclusione
– uso dei farmaci utilizzati nello studio nei 30 giorni precedenti
– allergia ai suddetti farmaci
– gravidanza o allattamento
– stenosi aortica severa
– scompenso cardiaco o FE< 35%
– blocco A-V superiore al I°
– precedente ictus negli ultimi 30 giorni
– BPCO
–  insufficienza epatica
– sospetta dissezione aortica o IMA
– uso di cocaina come causa di presentazione in pronto soccorso
– uso di ipotensivi endovena

Ogni medico, prima della randomizzazione stabiliva l’obiettivo di pressione sistolica  da raggiungere  ±20 mm Hg (target range).
La nicardipina è stata somministrata in infusione continua e iniziata a un dosaggio di 5 mg/h e aumentata di 2,5 mg/h ogni 5 minuti sino al raggiungimento del target range o la dose di 15 mg/h. Il tempo considerato nello studio per raggiungere l’obiettivo del target range è stato di 30 minuti. Se il risultato veniva ottenuto prima, la dose di nicardipina veniva ridotta di 3 mg/h.
Il labetalolo veniva somministrato con un bolo inziiale di 20 mg in 2 minuti e da boli successivi di 20, 40, 80 mg ogni 10 minuti sino al raggiungimento del target range o della dose massima di 300 mg.

Outcome primario dello studio
Percentuale di pazienti in grado di raggiungere il target range precedentemente stabilito dal medico che ha trattato il paziente.

Risultati
– Dei 141 pazienti il 49,6% ricevettero la nicardipina,  il 51,7 erano donne, l’81,6% erano afroamericani,
l’età media 52 ±13.9.
– I pazienti del gruppo nicardipina raggiunsero il target più rapidamente di quelli del labetalolo (91.4% vs 76.1%, difference=15.3% (95% CI 3.5% to 27.3%); p=0.01).

Limitazioni
Esistono alcune limitazioni, come precisato dagli stessi autori.
– Prima fra tutte il fatto che lo studio si basa su sintomi di presunto danno d’organo e non su dati riferiti a pazienti con danno d’organo dimostrato.
– Esiste una netta prevalenza dei pazienti afroamericani, il che sebbene coerente con la prevalenza di ipertensione in questa popolazione , può non rendere applicabile le conclusioni a tutti i pazienti.
– il dosaggio dei farmaci è stato a discrezione dei medici curanti e non uniformemente stabilito a priori. Questo approccio, sebbene in linea con la comune pratica clinica, potrebbe essere di per sé una limitazione

Conclusioni
Pazienti con sospetto danno d’organo correlato all’ipertensione trattati con nicardipina raggiungono un livello predefinito di pressione sistolica entro 30 minuti dall’inizio della terapia più rapidamente che non con labetalolo.

Commento personale
La prima considerazione da fare è che, per quanto mi è dato di sapere, la nicardipina nella formulazione endovena non è disponibile in Italia. Allora perchè interessarsi a questo articolo?
Il motivo secondo me è duplice. Il primo è che la nicardipina sta prendendo sempre più piede come farmaco da utilizzare sia nelle emergenze ipertensive, sia in alcune situazioni come la dissecazione aortica, prendendo il posto del meno maneggevole nitroprussiato. Si veda al riguardo, o meglio si ascolti,  il post di emcrit sull’argomento http://emcrit.org/podcasts/aortic-dissection/

Il secondo, e forse più importante, risiede nella definizione di sospetto danno d’organo. Da quanto riassunto nell’articolo molti, se non tutti, i pazienti che vediamo in pronto soccorso rientrerebbero in questa definizione.  Personalmente ho molti dubbi che un paziente con 180/90 di pressione è un senso di confusione o una lieve evertigine debba essere messo in terapia con ipotensivi per via endovenosa.Come i medici non sono tutti uguali, anche i pazienti  non lo sono: allora una definizione valida per la popolazione anglosassone potrebbe non valere per quella che abitualmente vediamo alle nostre latitudini. Questa forse, potrebbe essere una spiegazione, ma ne dubito. Aspettando i vostri commenti.