27
Ott
2011
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Niente più adrenalina nell’arresto cardiaco?

E’ sera e sono di guardia nell’area rossa, improvvisamente l’infermiera del triage entra spingendo una barella con sopra un paziente sudato sofferente e mi dice, mostrandomi il tracciato elettrocardiografico appena eseguito: “Ha un ST sopra!”


Cominciamo rapidamente  ad occuparcene.
In modo del tutto automatico, mentre inizio a raccogliere anamnesi e visitare il paziente, un infermiere prende la vena, una prepara per l’ossigeno. Mi interrompo, il paziente è un cinquantenne iperteso con famigliarità per cardiopatia ischemica, niente altro di significativo in anamnesi ed ha una saturazione normale, 98% in aria ambiente. La fermo  e le dico” niente ossigeno , non c’è evidenza che serva anzi,..”. Mi guarda stralunata: “E le linee guida?…. “
Chissà come la prenderebbe se le dicessi che neanche i farmaci che da sempre usiamo nell’ACLS hanno una sicura evidenza di efficacia.
Questo è l’argomento di oggi.

Abbiamo già parlato di  The NNT, un sito web molto interessante che si occupa di medicina basata sull’evidenza, a proposito dell’uso dei colloidi nel paziente critico .
Nell’ agosto 2010 hanno eseguito una revisione su quello che potremmo considerare un argomento tabù da mettere in discussione: l’efficacia della somministrazione endovenosa di farmaci nei pazienti con arresto cardiaco non traumatico – Advanced Cardiac Life Support medications for cardiac arrest.

Il presupposto di questa revisione del Dr Newman di The NNT partiva dal presupposto che, nonostante da anni la somministrazione endovenosa di farmaci faccia parte degli algoritmi ALS , non vi sono sicure prove della loro efficacia. 
Due studi sono stati ritenuti sufficientemente accurati tanto da essere presi in esame per questa revisione.
Il primo pubblicato sul New England del 2004: Advanced Cardiac Life Support in out-of-hospital cardiac arrest aveva lo  scopo di verificare se l’aggiunta di un protocollo ACLS ad un sistema di defibrillazione rapida, potesse determinare un incremento della sopravvivenza in pazienti con arresto cardiaco non traumatico extraospedaliero. Il revisore sottolinea che, nonostante alcuni bias a favore del braccio ACLS, questo ha fallito nel documentare una maggiore efficacia nel trattamento determinando al tempo stesso un aumento dei ricoveri in terapia intensiva.
Il secondo pubblicato su JAMA nel 2009 Intravenous drug administration during out-of.hospital cardiac arrest: a randomized trial ha messo a  confronto due popolazioni di pazienti vittime di arresto cardiaco extraospedaliero. La prima che era stata sottoposta ad algoritmo ACLS che comprendeva l’uso di farmaci endovena,  la seconda senza.. L’uso di farmaci nel protocollo ACLS determinava un aumento di sopravvivenza a breve termine ma non un aumento statisticamente significativo alla dimissione dall’ospedale, né a lungo termine (1 anno). Neppure la qualità della rianimazione cardiopolmonare ne era beneficiata.
Il revisore di The NNTsottolineava poi che anche in termini di costi l’utilizzo di farmaci era da considerare non favorevole in quanto associato ad un aumento dei ricoveri in terapia intensiva.
E allora, quali sono state le conclusioni ?
Una rondine non fa primavera …e questi due studi , al momento, non sono sufficienti per farci cambiare modo di approcciare il paziente con arresto cardiaco non traumatico. Cambiamenti che, per forza di cose dovranno passare attraverso la stesura di linee guida dedicate.
Nonostante questo The NNT ha messo in bel semaforo rosso all’uso di questi farmaci.
Come si dice chi vivrà vedrà…

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