Sono arrivate le cinque e la notte è trascorsa senza troppi intoppi; tra il serio è il faceto dico a infermieri e specializzandi:” sono le cinque l’ora dell’edema polmonare…”. Ho appena finito la frase che suona il telefono del 118: l’infermiera mi manda uno sguardo fiammeggiante, di li a paco arriva un equipaggio del 118 con il paziente in questione.
I colleghi dell’emergenza extraospedaliera hanno già fatto praticamente tutto il lavoro. CPAP, nitrati ossigeno e un pizzico di diuretico e il paziente non ci sembra particolarmente critico.
L’infermiera mi chiede ” a quanto i nitrati?”, mentre sto per rispondere la specializzanda interviene “Non è che ci sia tutta questa evidenza sull’uso dei nitrati nell’insufficienza cardiaca acuta…” Questo è l’argomento di oggi.
E stata infatti recentemente pubblicata una “Cochrane” proprio su questo tema: Nitrates for acute heart failure syndromes, diamoci uno sguardo
La revisione
I nitrati sono utilizzati come vasodilatatori quale parte della terapia farmacologica dell’insufficienza cardiaca acuta da molti anni e si sono dimostrati utili nel migliorare alcuni aspetti di questa sindrome in piccoli studi.
Obiettivo di questa revisione è stato valutare l’efficacia,la sicurezza e la tollerabilità di questi farmaci in questo ambito
Sono state cosi valutate diverse preparazioni (isosorbide dinitrato e nitrogligerina) e l’effetto di diversi vie di somminsitrazione sull’outcome del paziente con insufficienza cardiaca acuta
Sono stati così cercati lavori su Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 3),MEDLINE (dal 1950 alla seconda settimana di luglio 2011) su EMBASE (dal 1980 aalla 28° settimana del 2011) e su Current Controlled Trials MetaRegister of Clinical Trials di luglio 2011
Criteri di selezione
Sono stati selezionati studi randomizzati che hanno messo a confronto in pazienti con insufficienza cardiaca acuta adulti di età maggiore o uguale a 18 anni il trattamento con nitrati (isoosrbide dinitrato e nitroglecerina) con altri trattamenti :
- furosemide e morfina
- furosemide da sola
- idralazina
- prenalterol
- nesiritide endovena
Risultati
Quattro studi per complessivi per 634 partecipanti complessivi. Due studi includevano pazienti che avevamo sviluppato l’insufficienza cardiaca acuta dopo un infarto, uno studio escludeva invece i pazienti con segni di infarto manifesto e uno includeva solo pazienti senza sindrome coronarica acuta. Basandosi sui dati di un singolo studio non vi era una differenza statisticamente significativa nella rapidità della risoluzione dei sintomi tra nitroglicerina e furosemide + morfina dopo 30 minuti, 60 minuti, 3 ore e 14 ore
Nessuna differenza rilevate tra i pazienti con insufficienza cardiaca acuta che ricevevano i nitrati e i trattamenti alternativi per i seguenti parametri:
- necessità di ventilazione meccanica
- cambiamenti nella pressione sistolica a 3 e 24 ore
- modificazioni della pressione diastolica a 30,60 e 90 minuti
- cambiamenti della frequenza cardiaca a 30 minuti, 60 minuti, 3 ore e 14 ore
- modificazioni della pressione di incuneamento polmonare dopo 3 e 18 ore e dell’output cardiaco a 90 e 180 minuti
- progressione verso l”infarto del miocardio
Nessuno degli studi ha analizzato la accettabilità e la soddisfazione dei pazienti ne i costi sanitari tra le variabili.Un’altra limitazione è stat che la popolazione valutata in questi studi è stata pressoché solo di sesso maschile I nitrati comunque sono risultati complessivamente ben tollerati essendo la cefalea l’effetto secondario più frequente.
Nel complesso i revisori hanno rilevato una certa scarsità nella qualità dei dati rilevati e non è stato possibile analizzare in modo completo il risk of bias.
Conclusioni
Non sembrano esserci differenze significative per quanto riguarda l’effetto sui sintomi e sulle variabili emodinamiche tra i nitrati e i trattamenti alternativi nei pazienti con insufficienza cardiaca acuta. Non è pero possibile trarre delle conclusioni definitive a causa del numero ridotto e della scarsa qualità degli studi
Commento personale
La prima cosa che mi è venuta in mente leggendo questa revisione è stata:” ma quante cose facciamo nella nostra attività professionale di cui non abbiamo sicure evidenze”. Ora sia chiaro questa revisione Cochrane non ci dice che i nitrati non sono utili nell’edema polmonare acuto o nello scompenso cardiaco, semplicemente sottolinea che i dati in nostro possesso non sono sufficienti a garantire un’opinione definitiva.
Questa Cochrane cambierà il nostro atteggiamento terapeutico? Penso proprio di no. I nitrati sono un caposaldo del trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta e ci vorrà ben altro per scalzarli, ma ancora una volta la revisione dei dati della letteratura ci aiuterà a porci delle domande, il che in medicina non è mai male.
La mia esperienza e pratica quotidiana mi ha portato a ridurre molto l’uso dei nitrati dopo l’avvento della CPAP. L’aumento della pressione intratoracica e la conseguente diminuzione del ritorno venoso hanno un impatto emodinamico importante nel paziente con EPA. Da qui la cautela con cui oramai usiamo i nitrati e la furosemide nell’EPA. E comunqe quando necessari (perchè la PAS non diminuisce dopo la CPAP) in piccoli boli tritrandone l’effetto su target di PAS. Grazie.
Medest118,
grazie del tuo commento. Sono d’accordo, l’avvento della CPAP ha cambiato radicalmente la gestione dell’edema polmonare anche se sono convinto che i nitrati endovena abbiano ancora un loro ruolo soprattutto nei pazienti con elevati valori pressori. Interessante il discorso dei boli e dell’uso dei nitrati ad alte dosi, la cui pratica non è molto diffusa e che sarà oggetto di un prossimo post.
Se ti può essere utile questo articolo del 2008 fa un pò il punto della letteratura in merito
http://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Treat-Acute-Heart-Failure-With-High-Dose-Nitrates/
Grazie del suggerimento bibliografico
Credo che questo lavoro non sposti di tanto il ruolo dei nitrati nell’edema polmonare acuto. La regina dell’EPA resta sempre la CPAP o la NIV in generale ma il nitrato ha un ruolo da alfiere. Se consideriamo l’EPA una particolare forma di scompenso cardiaco scatenato da un aumento esponenziale ed aggressivo delle resistenze periferiche (il paziente che ha pressione normale è contemporaneamente andato in bassa portata, PA= RP x PC) capiamo che il nitrato ha una azione “eziologica”, sul primum movens dell’EPA, cosa che la NIV ha di riflesso. Ci sono molti lavori che hanno validato l’efficacia del nitrato nell’EPA, in particolare attenzionerei quelli di un gruppo israeliano che utilizza il nitrato non in infusione continua ma in boli refratti a 3 o 5 minuti di distanza ed ad altissime dosi. Gli studi confrontano anche i nitrati ad alte dosi contro NIV, questa strategia sembrerebbe vincente rispetto alla NIV+nitrato a dosi normali. E’ da segnalare però una inusuale percentuale di fallimenti della NIV in questi trial.
L’indirizzo qui sotto riassume un po’ questi lavori e l’utilizzo dei nitrati in generale. I lavori del gruppo israeliano sono poi stati confermati dal gruppo statunitense di LEVY.
http://bestbets.org/bets/bet.php?id=286
Ciao e a presto, ottimo post CARLO!
Mauro,
grazie del dotto commento e delle indicazioni bibliografiche.