La verità
Cito la letteratura:
"the pathophysiology and treatment of acute decompensated heart failure (ADHF) remains poorly understood, especially in more advanced stages". Mullens W
Ed effettivamente, criticamente mi ritrovo in questa definizione. In una malattia che spesso significa: diuretico, diuretico ed ancora diuretico. Eventualmente PEEP. Forse un pò di morfina. Spesso acriticamente, spesso tutto a tutti, a volte a bolo, a volte in infusione continua. Ma sempre con la sensazione di poter far qualcosa in più. Di Meglio.
Gestione medica dell’ADHF
L’obiettivo terapeutico nello scompenso cardiaco acuto e nei suoi sottotipi rimane il sollievo dei sintomi e l’ottimizzazione emodinamica del paziente, ottenuto diminuendo il sovraccarico volume, riducendo la congestione polmonare e, soprattutto nel setting di una bassa gittata cardiaca, incrementandone la contrattilità.
In un tale contesto, accanto alla PEEP ed alla terapia diuretica ed inotropa, un importante e fondamentale ruolo è svolto dall’utilizzo dei vasodilatatori endovenosi, ruolo tanto più importanti quanto la maggioranza dei pazienti si presenterà con elevati valori pressori.
Tuttavia revisioni dalla real life ci dicono che i vasodilatatori sono chiaramente sottoutilizzati in tale contesto – solo il 20% dei pazienti con teorica indicazione ad usarli ne beneficia e solo l’1% utilizza NTP.
Di chi stiamo parlando?
La prima novità è che non esiste solo la NTG (nitrogliericerina) come vasodilatatori endovenosi. Esiste anche il Nitroprussiato (NTP).
| Vasodilatatore | Dosaggio | Effetti Collaterali | Altro |
|---|---|---|---|
| Nitroglicerina | Bolo: 500-1000 mcg Basse dosi: 10-20 mcg/min Alte Dosi: 100 – 200 mcg/min | Ipotensione Cefalea | Tachifilassi |
| Isosordibe dinitrato | Dose Iniziale 1 mg/h Aumenta fino a 10 mg/h | Ipotensione Cefalea | Tachifilassi |
| Nitroprussiato | ? | ? | ? |
E se con la NTG siamo diventati confidenti, sdoganandone e non temendo più l’utilizzo ad alte dosi, eventualmente a bolo, il nitroprussiato continua a non essere un arma terapeutica che consideriamo nostra, o almeno, mia. O almeno questa è la mia impressione. Allora la domanda diventa consequenziale: lo è per il cardiologo, lo può diventare anche per noi?
Focus sul nitroprussiato
Il nitroprussiato sodico (NTP) è un vecchio vasodilatatore endovenoso, usato nelle forme di scompenso cardiaco severa, con effetti emodinamici favorevoli ben documentati, da utilizzare esclusivamente in setting di cura con la possibilità di un attento monitoraggio emodinamico invasivo dato il concreto rischio di indurre ipotensione severe.
Meccanismo d’azione
What was once old is now new again - Autore Sconosciuto
I vasodilatatori determinano vasodilatazione dei vasi venosi ed arteriosi conducendo ad una riduzione del precarico (ritorno venoso) e del postcarico cardiaco, ad una minore congestione, ad un aumento dello stroke volume con un globale miglioramento dei sintomi.
Mentre la NTG agisce principalmente, ma non esclusivamente, sul compartimento venoso, il nitroprussiato è un vasodilatatore sia venoso che arterioso, con una azione ipotensiva molto più spinta.
Il duplice effetto vasodilatatori venoso ed arterioso e la conseguente riduzione delle resistenza vascolari è la causa dell’immediata risposta emodinamica determinata dal farmaco.
Come si ottiene la vasodilatazione?
Tale effetto è reso possibile dall’azione della NO sintasi eritrocitaria che trasforma il NTP in Ossido Nitrico (NO). Il NO attiva la Guanilato Ciclasi (GCi) che incrementa il cGMP e causa rilassamento muscolare, attiva i canali del potassio calcio sensibile ed inibisce i canali del calcio tipo L con la conseguenza di inibire il rilascio di calcio dal reticolo sarcoplasmatico. L’azione netta è un rilassamento del muscolo liscio attraverso la via del NO ed una riduzione del calcio intracelluare disponibile per un ulteriore contrazione muscolare.
Cosa determina tutta questa dilatazione?
La dilatazione dei vasi arteriosi di resistenza riduce il postcarico ventricolare e le pressioni di riempimento ventricolare sinistro permettendo di aumentare la sua gittata sistolica.
L’effetto vasodilatatorio venoso aumenta la capacitanza venosa riducendo la congestione.
Entrambi gli effetti contribuiscono all’incremento della gittata cardiaca (GC) in pazienti con scompenso cardiaco.
| Cardiovascolari | SNC | Respiratorio | Altro |
| Riduzione resistenze vascolari sistemiche dose dipendente = Riduzione della Pressione Sistemica; Riduzione delle resistenze vascolari polmonari con riduzione della Pressione Arteriosa Polmonare e della Wedge | Aumento del flusso cerebrale incrementando la ICP | Riduce la vasocostrizione polmonare ipossia determinando un incremento dello shunt | Metaemoglobinemia |
| Vasodilatazione venosa = riduzione del RV = Riduzione del precarico destro e sinistro = Riduzione della Pressione Atriale destro e sinistro e riduzione della congestione polmonare | Può causare furto cerebrale | Vasodilatazione arterioso polmonare | Rilassamento Sfinteriale |
| Riduzione del consumo di o2 miocardico | Tossicità da Cianuro e Acidosi lattica risultante | ||
| Vasodilatatorio coronarico (?) |
Utilizzo clinico
| Emergenze Ipertensive | rapida e sostenuta riduzione pressoria |
| Controllo PAO perioperatoria | |
| Insufficienza ventricolare sinistra – ADHF | specialmente quando la gittata cardiaca è significatamente depressa e in caso di severa Insufficienza mitralica e /o aortica |
La principale indicazione clinica sono i pazienti con edema polmonare acuto causato da un incremento del postcarico con una ridistribuzione polmonare dei liquidi senza o con minimo accumulo di fluidi. Il loro uso è favorito e reso più facile dalla presenza (non obbligatoria tuttavia) di valori pressori maggiori di PAOS > 110 mmHg, con un attenta supervisione a ottimizzare la dose infusa basandosi sul monitoraggio pressorio cruento.
Verità
"Despite this portfolio of efficacy for several cardiovascular disease states, the use of SNP has been relegated to a historical footnote. Why has this occurred when the benefit in several clinical scenarios is apparent, the safety profile is manageable, and the magnitude of its acute efficacy for decompensated heart failure is possibly greater than other parenterally administered compounds?" Yancy CW
Esiste una riluttanza ad usare il NTP nei pazienti con ridotta FE, soprattutto nei pazienti con valori di pressione marginali. Questa convinzione è basata sull’idea che una riduzione delle resistenze periferiche potrebbe indurre uno stato di ipotensione con successivi effetti detrimentali emodinamici.
Questo concetto tuttavia sottolinea un interpretazione oversemplificata della usuale emodinamica cardiaca; ad analizzare bene i dati della letteratura il miglioramento della GC, nella maggior parte dei casi, è sufficiente ad evitare una ipotensione significativa da riduzione delle resistenza vascolari periferiche.
Oltretutto, al contrario della terapia inotropa, il SNP non aumenta il rischio di eventi ischemici o aritmici, non aumenta la mortalità a lungo termine, riduce il consumo miocardico di ossigeno miocardico riducendo la tensione ventricolare sinistra e la vasodilatazione coronarica migliora la perfusione coronarica.
The presence of low cardiac output and elevated intracardiac filling pressures in the setting of ADHF represents a very high-risk individual, and the ability to safely add SNP to standard optimal medical therapy is of great reassurance.
Proprietà farmacocinetiche
Il NTP ha una evimita very short permettendo una facile titolazione, è rapidamente metabolizzato (dalla NO sintasi) grazie all’uptake da parte dei globuli rossi con rilascio di Ossido Nitrico, principio attivo farmacologicamente, ma anche MetaHb e 5 ioni cianuro.
Di questi 5 ioni cianuro:
- 1 si lega alla metemoglobina e produce cianoemoglobina;
- 3 vengono rapidamente metabolizzato al meno tossico tiocianato (attraverso l’enzima rodanesi epatica) che è distribuito nel fluido extracellulare ed eliminato lentamente dai reni;
- 1 forma cianocobalamina combinandosi con la vitamina B12.
Se i meccanismi sopracitati sono saturi, allora gli ioni cianuro sono in grado di causare danno cellulare, andando a bloccare la catena respiratoria mitocondriale.
Effetti collaterali / avversi
Gli Effetti Avversi sono favoriti da infusioni prolungate, ad elevate velocità infusionali ed in presenza di insufficienza renale ed epatica.
Forma farmaceutica
Soluzione: 50 0 100 mg da diluire prima della somministrazione – da proteggere dalla luce (sia fleboclisi sia deflussore) e da somministrazione in Infusione Continua Senza BOLO. Sempre con una linea arteriosa per monitoraggio invasivo pressorio.
Dosaggi ed Infusioni
Gli obiettivi terapeutici sono clinici e se possibili emodinamici (PAM sui 65 mmHg; wedge < 16 mmhm e pressione atriale destro < 8 mmHg). Il venir meno dell’utilizzo dello Swan-Ganz richiede una maggiore abilità nell’utilizzo dell’ecografo come strumento di monitoraggio, anche se ovviamente non tutti gli stessi parametri emodinamici possono esseere controllati.
Lo svezzamento (solitamente dopo 24-72 ore) sarà da eseguire riducendo gradualmente l’infusione ed iniziando l’eventuale terapia con vasodilatatori orali cercando di mantenere costante i nostri obiettivi emodinamici.
Conclusioni
Mentre continuiamo a cercare un trattamento panacea per l’ADHF, forse dobbiamo riconoscere la sua complessità emodinamica ed espandere il regime di trattamento per includere magari un maggiore uso di terapia vasodilatatori ed riconoscere che un farmaco vecchio, ormai conosciuto da 60 anni e testato da differenti classi di medici, possa ancora essere ancora di considerevole beneficio per lo scompenso cardiaco.
La terapia vasodilatatori con NTP, nel giusto setting, può essere somministrata con sicurezza per raggiungere un effettivo miglioramento emodinamico nei pazienti che si presentano con advanced low-output heart failure. L’utilizzo del NTP protocollato su obiettivi emodinamici è associato, in letteratura, o almeno in una sua parte, con un più rapido ottenimento di miglioramento clinico ed emodinamico, in alcune revisioni addirittura ad una riduzione della mortalità per tutte le cause e minori effetti avversi clinici a lungo termine.
Pertanto proviamo a non avere paura, quando è necessario, ad usare ii vasodilatatore, anche senza inotropi, anche il nitroprussiato.
Usi emergenti
In letteratura qualcuno ha proposto anche l’uso del NTP per i pazienti schizofrenici e per quelli affetti da tumore dello stomaco, grazie alle sue proprietà di rilascio di NO. Ma questo non sarà un altro post ma al massimo un FantaPOST.
Bibliografia
- Mullens W et al. “Sodium nitroprusside for advanced low-output heart failure”. J Am Coll Cardiol . 2008 Jul 15;52(3):200-7.
- Villarreal EG et al. “Sodium nitroprusside versus nicardipine for hypertension management after surgery: A systematic review and meta-analysis”. J Card Surg. 2020 May;35(5):1021-1028.
- Heidenreich PA et al. “2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines”. Circulation . 2022 May 3;145(18):e876-e894.
- McDonagh TA et al. “2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure”. Eur Heart J . 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
- Vahanian A et al. “2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease”. European Heart Journal (2022) 43, 561–632
- Yancy CW. “Vasodilator therapy for decompensated heart failure”. J Am Coll Cardiol . 2008 Jul 15;52(3):208-10.
- O’Rourke MF et al. “Vasodilator therapy in cardiac failure what was new is old”. J Am Coll Cardiol. 2009 Mar 10;53(10):898
- Opasich C et al. “Nitroprusside in Decompensated Heart Failure: What Should A Clinician Really Know?”. Curr Heart Fail Rep. 2009 Sep;6(3):182-90.
- Gupta AK et al. “Evidence-Based Management of Acute Heart Failure”. Can J Cardiol. 2021 Apr;37(4):621-631.
- Long B et al. “Diagnosis of Acute Heart Failure in the Emergency Department: An Evidence-Based Review”. West J Emerg Med. 2019 Oct 24;20(6):875-884.
- Hottinger DG et al. “Sodium nitroprusside in 2014: A clinical concepts review”. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2014 Oct;30(4):462-71.
grazie del contributo, personalmente non credo che questo utilizzo del nitroprussiato possa trovare spazio nei setting clinici di ADHF iperteso. Questo è il tipo di scompenso che all’ urgentista “piace” di più perché le armi a dispozione sono tante, e sebbene il diuretico non sia l’unica soluzione (la controregolazione legata all’ipovolemia può essere molto deleteria), i molteplici farmaci utilizzabili tendono ad avere una qualche favorevole sinergia, almeno nella mia esperienza, e il gioco vale ancora meno la candela se si mettono in conto gli effetti collaterali e la necessità di monitoraggio intensivo del nitroprussiato. Tuttavia in alcune situazioni di grave depressione miocardica e ipertensione refrattaria potrebbe esserci indicazione, ma si tratta di contesti un po’ meno frequenti in PS/DEA.
Sono comunque d’accordo con la necessità di attirare l’attenzione su farmaci spesso dimenticati, e soprattutto di ragionare sempre sulla fisiopatologia.
Grazie mille per il commento. Concordo con te sul fatto che gli EPA ipertesi guariscono benissimo con PEEP, morfina e NTG. In un ottica però di miglioramento, probabilmente in un ottica di cure per gravi cardiopatie ipocinetiche, severe patologie valvolari, sme ipertensive resistenti, forse dobbiamo ricordarci di ricordarlo.