giovedì 18 Aprile 2024

No longer TIA

Tempo di una apparente piccola rivoluzione

Adriano, l’uomo stanco

Adriano è il mio primo concorrente della giornata. Mi dice che stamattina al risveglio era talmente stanco che non riusciva più ad alzarsi dal letto.

La mia risposta è riassunta tutto in un unico: “eh?” pensando che la stessa cosa mi capita tutte le mattine ma che io in pronto ci vengo per lavoro e non come cliente.

Telefono alla moglie, sapendo che a tutte le età le donne ne sanno sempre una più degli uomini, soprattutto se questi sono i mariti.

Il racconto di quell’insolito risveglio è simile ma con un aggiunta di un particolare: mi sembrava parlasse male.

Decido di crederci anche se non sono molto convinto. Ma mi impegno a cercare un motivo per una astenia acuta. La valutazione obiettiva è negativa. L’ecografia bedside totalbody è indifferente. Gli esami ematici mi escludono qualunque mio sospetto diagnostico, compreso una insufficienza corticosurrenalica o un ipotiroidismo acuto comprensivo di cretinismo.

Rimane un esordio insolito di pigrizia, il mio iniziale sospetto diagnostico, che si scontra con il carattere combattivo riferito dalla moglie e dalla volontà ferrea di Adriano di non stare seduto ma di aspettare la dimissione, che mi sollecita più volte, camminando instancabilmente nella sala d’attesa del Pronto Soccorso.

Davide, il medico tentennante

Concedo anche il dubbio di un significato e l’onore della verità al disturbo transitorio neurologico più momentaneo del mondo e regalo ad Adriano l’emozione di una TC capo e di un ecodoppler delle arterie dei vasi cervicali sulla cui negatività dei risultati ero sicuro prima della loro refertazione.

A casa, senza colpo ferire. Dopo aver calcolato, nel dubbio, anche un ABCD2 score – il cui basso score mi rinforza nel porre senza indugio la mia firma al verbale del DEA. “Che genio, che sono”. Penso

Adriano, l’uomo che torna

Alle ore 16, zainetto in spalla pronto ad uscire dopo una mattinata lavorativa di indubbi insuccessi, vedo Adriano tornare. Lo saluto, come un vecchio amico che si ritrova. Tuttavia, non mi saluta, non parla e non alza la mano per scambiarmi la cortesia.

Ciò che interpreto come una smaccata ineducazione, sarà successivamente definito dalla risonanza magnetica come una lesione ischemica talamica sinistra che meriterà una coraggiosa ma giusta dose di trombolitico endovena.

Boh. Game Over. Non ho capito nulla allora.

Ma ha ancora senso parlare di TIA?

Idea Semplice ma Geniale

A volte basta solo un idea per cambiare il mondo o una vita. Bansky ha preso un topo e lo ha fatto diventare il simbolo di una rivolta e di una rivoluzione artistica e umana. Mark Zuckerberg ha creato un modo alternativo di incontrarsi diventando un mito per alcuni, un mostro per altri, ma sicuramente qualcuno per qualsiasi persona. Il dr. Smith ha rivoluzionato la mia visione delle Sindromi Coronariche Acute e palesato la mia ignoranza sulla lettura degli ecg grazie al suo blog.

TIA, scansate!

Il TIA (attacco ischemico transitorio) è un episodio ischemico cerebrale nel quale i sintomi neurologici di disfunzione sono focali, transitori, rapidi nella insorgenza, di origine vascolare e non associati ad un danno cerebrale.

La definizione nel 1975 recitava: “episodes of temporary and focal cerebral dysfunction of vascular origin, rapid in onset (no symptoms to maximal symptoms in less than 5 minutes and usually less than a minute), commonly lasting 2 to 15 minutes but occasionally lasting as long as a day (24 hours)”. E’ la definizione storica, che ci ha fatto innamorare legandoci ad un a mio avviso inutile tempo limite di 24 ore.

Gli evindeti limiti hanno suggerito una modifica nel 2002: “a TIA is a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically lasting less than one hour, and without evidence of acute infarction“. Anche se veniva ridotta il limite orario, la tradizionale definizione basata sul tempo resisteva.

La definizione del 2009 rappresenta una decisa e decisiva evoluzione: “a transient episode of neurological dysfunction caused by focal brain, spinal cord, or retinal ischemia, without acute infarction”. Da una definizione basata sul tempo ad una definizione basata “sul tessuto”.

La diagnosi è clinica, ma ci basa sulla negatività di un test di imaging.

Ma allora di cosa stiamo parlando?

Tuttavia i miglioramenti tecnologici hanno dimostrato come un danno neurologico occorra praticamente quasi sempre durante questi episodi. I progressi delle metodiche diagnostiche hanno reso non dimostrabile ed insostenibile l’idea e l’assioma che l’ischemia cerebrale sufficiente a causare sintomi transitori spesso non produca alcuna lesione cerebrale. O meglio: sostenibile e dimostrabile con la TAC ma non con la RM encefalo, soprattutto se aumentiamo i tesla.

Diversi studi istopatologici hanno dimostrato che anche senza una franca ischemia tessutale, un Neuronal drop si verifica praticamente sempre.

E quindi?

Pertanto, ciò dovrebbe portare alla conclusione che la entità del TIA non dovrebbe esistere. O meglio: che qualsiasi evento cerebrale focale ischemico sintomatico, transitorio o meno, dovrebbero essere considerato come un vero e proprio infarto cerebrale, anche senza una precisa identificazione di danno all’esame di imaging utilizzato. Tali eventi ischemici varieranno di gravità, differenziandosi in minore, moderato, severo o fatali.

I TIA sono pertanto stroke ischemici minori o, come definiti una volta, minor stroke.

Ha senso questo cambio semantico o stiamo parlando del nulla mischiato al niente?

Superficialmente sembra solo un cambio di nome. Ma a volte basta poco per una rivoluzione culturale. Io penso che alcuni aspetti positivi possano innescarsi:

  • Molto spesso consideriamo il TIA come un evento benigno e lo stroke come un evento maligno. Invece devono essere considerati come un continuum di una stessa patologia grave, entrambi con la stessa dignità clinica. Entrambi sono marcatori di attuale o impending disabilità e di rischio di morte.
  • Prosegue il parallelismo stroke e SCA: il vecchio TIA può essere visto per il cervello come l’angina Instabile per il cuore. Quanti di noi di fronte all’angina Instabile si entusiasmano e di fronte ad un TIA sbadigliano?
  • it is time to embrace the previously suggested term acute ischemic cerebrovascular syndrome and retire the term TIA. Just as cardiologists have addressed the evolution of their redefinition of ACS, neurologists should address the evolution of their redefinition of acute ischemic cerebrovascular syndrome.

Ed allora sindrome cerebrovascolare acuta ischemica sia!

Bibliografia

  1. Easton JD et al. “Time to Retire the Concept of Transient Ischemic Attack”. JAMA . 2022 Mar 1;327(9):813-814
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Davide Tizzani
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

3 Commenti

    • Grazie Mauro. Un tuo commento impreziosisce sempre qualunque post. Pillola forse un pò banale, ma che serve a concentrarci su alcuni aspetti e su alcuni argomenti molto spesso trascurati. perché il paziente quando lo vediamo sta spesso bene.

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