Nome in Codice: SGLT2-I

Arrivano determinati momenti in cui comprendi che devi smettere di far finta di niente.

Qualsiasi specialità tu abbia, di fronte ad una rivoluzione terapeutica, il solo fatto di essere un medico comporta la necessità di aggiornarsi.

Ho provato a rifiutarli. A non notarli. Ad ignorarli, nasconderli sotto il tappeto. A tralasciarli. A trascurarli.

Poi un giorno, nella malattia più comune del mondo, lo scompenso cardiaco, li ho trovati pure li.

Ed erano lì, pure in prima classe. Mica come spettatori innocenti ed occasionali. Ma come attori principali. Perchè, come quasi mai succede in una linea guida, la classe di raccomandazione non è solo I ma IA.

Per questo ho capito che bisogna imparare a conoscerli. E se anche, o forse soprattutto, lavori in un dipartimento di emergenza, devi farli diventare tuoi amici.

E se poi sfogli le linee guida nazionali SID-AMD 2021 per la terapia del diabete mellito di tipo 2 la loro importanza non cambia: farmaco di prima scelta per la cura del DM in pazienti con eventi cardiovascolari ma anche danno renale o seconda scelta dopo la metformina in diabetici sani.

Poi, scopri un ulteriore possibile utilizzo, nella malattia renale cronica.

Siamo a tre: diabete – cuore – rene. Troppo.

Ed allora velocemente e sinteticamente cerchiamo di conoscerli.

Cognome e Nome

Eccoli qui, tabellati, i nostri nuovi amici.

Ma cosa sono?

Sono una relativamente recente terapia farmacologica, nati inizialmente come antidiabetici, che hanno mostrato “quasi incredibilmente” non solo una capacità ipoglicemizzante ma anche una sorprendente azione, ad eziopatogenesi non così completamente chiara, cardio- e nefro-protettrice, anche in popolazione non diabetiche. Si avete letto bene: indipendentemente dalla condizione di iperglicemia.

Come funzionano?

Gli inibitori di SGLT2 (cotrasportatore di sodio-glucosio di tipo 2), o gliflozine, bloccano e riducono il riassorbimento di sodio e glucosio nel tubulo renale convoluto prossimale (PCT), a livello del segmento S1 e S2: determinano pertanto natriuresi, diuresi osmotica ed una eliminazione di glucosio con le urine senza stimolare la secrezione insulina. La loro capacità ipoglicemizzante è definita “moderata”, con una efficacia uguale o superiore rispetto alle sulfoniluree.

Grazie ad una serie di effetti pleiotropici ed antiossidativi, metabolici e cardioemodinamici, indipendentemente dallo stato diabetico, sono in grado di ridurre il rischio nefrocardiovascolare, con particolare efficacia sugli outcome cardiorenali nei pazienti con scompenso cardiaco: riduzione della proteinuria, protezione funzionalità renale, miglioramento della funzionalità cardiaca.

Perchè conoscerli per chi lavora in DEA?

• Per cultura generale.
• Perchè oltre ad una riduzione di HbA1c a breve medio e lungo termine, determina una riduzione del peso corporeo, della pressione arteriosa e della morbilità e mortalità CV e cardiorenale (MACE – SCA – ospedalizzazione per Scompenso Cardiaco – progressione di malattia renale cronica ). Oltre a determinare riduzione della albuminuria e rallentare il declino del filtrato glomerulare.
• Perchè come abbiamo visto svolgono un ruolo di primaria importanza nella terapia del diabete mellito tipo 2 e nello scompenso cardiaco.
• Per evitare ad ogni paziente, di nascosto, aprire un browser qualsiasi e consultare www.my-personaltrainer.it o www.torrinomedica.it
• Possono fornire complicanze acute di importanza assoluta: chetoacidosi euglicemica, infezioni genito-urinarie (e forse fascite necrotizzante del perineo e gangrena di Fourier) ed ipovolemia; invece difficilmente si associano ad ipoglicemia.

• Perchè probabilmente non è un farmaco ipoglicemizzante ma antiscompenso cardiaco. E questo sviluppo è davvero una incredibile storia di serendipity.

Ulteriori precisazioni

Gli inibitori di SGLT2 sono controindicati nella insufficienza renale con GFR < 30 cc/min; infatti questi farmaci perdono la loro efficazione alla riduzione del filtrato glomerulare.

Per la loro prescrizione è necessario il piano terapeutico. Ma indipendentemente da questo, la storia ci insegna che tale obbligo durerà poco: il tempo dei glinidi e delle sulfaniluree è probabilmente terminato.

Ma un dubbio mi coglie: potrebbero essere usati nel paziente ospedalizzato con scompenso cardiaco acuto?

Bibliografia

1. McDonagh TA et al. “2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure”. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726
2. “Linea Guida della Società Italiana di Diabetologia (SID) e dell’Associazione dei Medici Diabetologi (AMD). La terapia del diabete mellito di tipo 2”
3. Fathi A et al. “SGLT2-inhibitors; more than just glycosuria and diuresis”. Heart Fail Rev. 2021 May;26(3):623-642.
4. Ghionzoli N et al. “Current and emerging drug targets in heart failure treatment”. Heart Fail Rev. 2021 Jul 17.
5. Hartman RE et al. “Novel therapeutic agents for the treatment of diabetic kidney disease”. Expert Opin Investig Drugs. 2020 Nov;29(11):1277-1293.
6. Verma S et al. “The Serendipitous Story of SGLT2 Inhibitors in Heart Failure”. Circulation. 2019 May 28;139(22):2537-2541.
7. Cassaniti L et al. “SGLT2 inibitori: una nuova classe di farmaci ipoglicemizzanti che riduce il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco”.
8. Zinman B et al. “Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes”. N Engl J Med. 2015;373:2117–28.
9. Neal B et al. ” Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes”. N Engl J Med. 2017;377:644–57.
10. Wiviott SD et al. “Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes”. N Engl J Med. 2019;380:347–57.
11. Cannon CP et al. “Cardiovascular Outcomes with Ertugliflozin in Type 2 Diabetes”. N Engl J Med . 2020 Oct 8;383(15):1425-1435.