Non è sempre una colica renale…purtroppo!

Si sa che le consegne al cambio turno mettono un po’ di ansia, all’inizio del turno di notte poi…
Uno dei pazienti che ricevo in eredità è una donna di 36 anni senza anamnesi patologica di rilievo che si reca in PS nel pomeriggio per dolore intenso al fianco sx e vomito. La mia collega mi dice che all’inizio sembrava una banale colica renale con dolore talmente intenso (all’esordio localizzato posteriormente) da regredire solo con Fentanyl, ma l’eco addome e la TC in bianco erano assolutamente negative, così come gli esami di laboratorio.
Trattandosi di una dona giovane, mai altri accessi in PS, la quale ammette di “avere una buona tolleranza al dolore in genere e di non avere abitudine di chiedere aiuto tanto facilmente…”, la collega aveva insistito nella ricerca di una causa plausibile di quei sintomi ed era approdata alla decisione di un esame con mdc…in corso al mio arrivo.
La pz tornata dalla radiologia aveva ancora dolore, finito l’effetto del farmaco, e riprendeva a vomitare.
Ricevo la telefonata del radiologo che in anteprima mi dice di aver trovato una trombosi dell’arteria splenica…sul referto poi leggo “…trombosi dell’arteria splenica nel suo tratto distale con aree ipodense da riferire a lesioni ischemiche della milza…”

La mia prima reazione è stata di panico totale!

Ricordo di aver visto altre volte infarti splenci embolici in endocarditi o malattie linfoproliferative…ma mai mi ero trovata davanti ad una trombosi isolata dell’arteria splenica (ndr. Non c’era evidenza alla TC di coinvolgimento di altri vasi). Mi faccio innanzitutto rassicurare dal chirurgo sulla non-necessità di un qualsiasi intervento d’urgenza…poi escludo, per quanto possibile in PS, cause plausibili quali endocardite (ecoscopia cardiaca negativa, non segni di batteriemia, lab normale), fibrillazione atriale (ECG normale), malattie ematologiche o coagulopatie (emocromo e profilo coagulativo normali )… faccio qualche domanda alla paziente e scopro che assume anticoncezionali orali da vari anni.

Penso possa trattarsi di un effetto collaterale degli estro-progestinici, intanto somministro enoxaparina, controllo il dolore e la paziente viene ricoverata in Medicina Generale, previa spiegazione del caso al collega internista.

La curiosità, che per fortuna non abbandona mai un medico d’urgenza, mi porta a cercare di capire quanto la mia ipotesi eziopatogenetica sia plausibile.

Ed ecco cosa mi dice la letteratura: una review/metanalisi del 2013 [1] sul rischio tromboembolico da anticoncezionali orali evidenzia che gli EP sarebbero associati a maggior rischio di tromboembolismo venoso e ictus ischemico, ma non a stroke emorragico o infarto del miocardio. Così un’altra revisione sistematica, pubblicata su BJOG nel 2013 [2], suggerisce che i contraccettivi contenenti drospirenone sarebbero associati ad aumentata incidenza di TE venoso, rispetto a quelli contenenti levonorgestrel.

Vado indietro nel tempo e su un NEJM del 1968 [3], trovo un report di due casi di infarto dell’intestino tenue associati all’uso di contraccettivi orali.

Ma nessuna traccia di casi di trombosi e infarto splenici…

Il meccanismo patogenetico del rischio trombotico da EP sarebbe un deficit acquisito della Proteina C attivata  [4]. I risultati del RATIO case-control Study [5] indicano che sarebbe l’aumento delle proteine della cascata intrinseca della coagulazione a determinare un aumentato rischio di trombosi arteriosa nelle donne che assumono EP a scopo anticoncezionale.

Da alcune riviste chirurgiche apprendo, poi che raramente gli infarti splenici richiedono la sala operatoria, tranne che in caso di complicanze (emoperitoneo, ascesso…), peraltro il trattamento è conservativo e dipende dalla causa sottostante [6-9].

Devo accontentarmi di mettere insieme i pezzi della mia ricerca, non avendo trovato nulla di assolutamente specifico…

Tornando alla paziente, è stata instaurata terapia con enoxaparina ed avviato lo screening per trombofilia, monitorando l’LDH, indicatore affidabile in caso di infarti splenici, e l’evoluzione radiologica…ad ora l’unica causa possibile sembra essere proprio la trombofilia da anticoncezionali…

Un altro caso che fa riflettere sul dolore addominale di difficile diagnosi…se non impossibile…

[1] Risk of acute thromboembolic events with oral contraceptive use: a systematic review and meta-analysis. Peragallo Urrutia R, Coeytaux RR, McBroom AJ et al. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):380-9. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182994c43.

[2] Drospirenone-containing oral contraceptive pills and the risk of venous and arterial thrombosis: a systematic review. Wu CQ, Grandi SM, Filion KB, Abenhaim HA et al. BJOG. 2013 Jun; 120(7):801-10. doi: 10.1111/1471-0528.12210.

[3] Infarction of the midgut associated with oral contraceptives. Report of two cases. Brennan MF, Clarke AM, Macbeth WA. N Engl J Med. 1968 Nov 28;279(22):1213-4.

[4] Low-dose oral contraceptives and acquired resistance to activated protein C: a randomised cross-over study. Rosing J1, Middeldorp S, Curvers J et al. Lancet. 1999 Dec 11;354(9195):2036-40.

[5] Intrinsic coagulation activation and the risk of arterial thrombosis in young women: results from the Risk of Arterial Thrombosis in relation to Oral contraceptives (RATIO) case-control study. Siegerink B1, Govers-Riemslag JW, Rosendaal FR, Ten Cate H, Algra A.  Circulation. 2010 Nov 2;122(18):1854-61. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.943738.

[6] Splenic infarction, rare cause of acute abdomen, only seldom requires splenectomy. Case report and literature review. Salvi PF, Stagnitti F, Mongardini M et al. Ann Ital Chir. 2007 Nov-Dec; 78(6): 529-32.

[7] Rara causa di addome acuto: l’infarto splenico.  Caso clinico e revisione della letteratura. Spaziani E., Di Filippo A., Picchio M. et al. G Chir vol 31 Agosto-Settembre 2010.

[8] Splenic arterial dissection and factor V Leiden mutation causing massive spleen infarction. Muñoz García A, Abarca Costalago M et al.  Rev Esp Enferm Dig. 2011 Aug;103(8):438-9.

[9] Splenic infarction.  Cuquerella J, Ferrer L, Rivera P et al.  Rev Esp Enferm Dig. 1996 Jun;88(6):447-9.