sabato 13 Luglio 2024

Non è sempre una colica renale…purtroppo!


Dolore nausea

Si sa che le consegne al cambio turno mettono un po’ di ansia, all’inizio del turno di notte poi…
Uno dei pazienti che ricevo in eredità è una donna di 36 anni senza anamnesi patologica di rilievo che si reca in PS nel pomeriggio per dolore intenso al fianco sx e vomito. La mia collega mi dice che all’inizio sembrava una banale colica renale con dolore talmente intenso (all’esordio localizzato posteriormente) da regredire solo con Fentanyl, ma l’eco addome e la TC in bianco erano assolutamente negative, così come gli esami di laboratorio.
Trattandosi di una dona giovane, mai altri accessi in PS, la quale ammette di “avere una buona tolleranza al dolore in genere e di non avere abitudine di chiedere aiuto tanto facilmente…”, la collega aveva insistito nella ricerca di una causa plausibile di quei sintomi ed era approdata alla decisione di un esame con mdc…in corso al mio arrivo.
La pz tornata dalla radiologia aveva ancora dolore, finito l’effetto del farmaco, e riprendeva a vomitare.
Ricevo la telefonata del radiologo che in anteprima mi dice di aver trovato una trombosi dell’arteria splenica…sul referto poi leggo “…trombosi dell’arteria splenica nel suo tratto distale con aree ipodense da riferire a lesioni ischemiche della milza…”

 

TC-panic

La mia prima reazione è stata di panico totale!

Ricordo di aver visto altre volte infarti splenci embolici in endocarditi o malattie linfoproliferative…ma mai mi ero trovata davanti ad una trombosi isolata dell’arteria splenica (ndr. Non c’era evidenza alla TC di coinvolgimento di altri vasi). Mi faccio innanzitutto rassicurare dal chirurgo sulla non-necessità di un qualsiasi intervento d’urgenza…poi escludo, per quanto possibile in PS, cause plausibili quali endocardite (ecoscopia cardiaca negativa, non segni di batteriemia, lab normale), fibrillazione atriale (ECG normale), malattie ematologiche o coagulopatie (emocromo e profilo coagulativo normali )… faccio qualche domanda alla paziente e scopro che assume anticoncezionali orali da vari anni.

Penso possa trattarsi di un effetto collaterale degli estro-progestinici, intanto somministro enoxaparina, controllo il dolore e la paziente viene ricoverata in Medicina Generale, previa spiegazione del caso al collega internista.

La curiosità, che per fortuna non abbandona mai un medico d’urgenza, mi porta a cercare di capire quanto la mia ipotesi eziopatogenetica sia plausibile.

Ed ecco cosa mi dice la letteratura: una review/metanalisi del 2013 [1] sul rischio tromboembolico da anticoncezionali orali evidenzia che gli EP sarebbero associati a maggior rischio di tromboembolismo venoso e ictus ischemico, ma non a stroke emorragico o infarto del miocardio. Così un’altra revisione sistematica, pubblicata su BJOG nel 2013 [2], suggerisce che i contraccettivi contenenti drospirenone sarebbero associati ad aumentata incidenza di TE venoso, rispetto a quelli contenenti levonorgestrel.

Vado indietro nel tempo e su un NEJM del 1968 [3], trovo un report di due casi di infarto dell’intestino tenue associati all’uso di contraccettivi orali.

Ma nessuna traccia di casi di trombosi e infarto splenici…

Il meccanismo patogenetico del rischio trombotico da EP sarebbe un deficit acquisito della Proteina C attivata  [4]. I risultati del RATIO case-control Study [5] indicano che sarebbe l’aumento delle proteine della cascata intrinseca della coagulazione a determinare un aumentato rischio di trombosi arteriosa nelle donne che assumono EP a scopo anticoncezionale.

Da alcune riviste chirurgiche apprendo, poi che raramente gli infarti splenici richiedono la sala operatoria, tranne che in caso di complicanze (emoperitoneo, ascesso…), peraltro il trattamento è conservativo e dipende dalla causa sottostante [6-9].

Devo accontentarmi di mettere insieme i pezzi della mia ricerca, non avendo trovato nulla di assolutamente specifico…

Tornando alla paziente, è stata instaurata terapia con enoxaparina ed avviato lo screening per trombofilia, monitorando l’LDH, indicatore affidabile in caso di infarti splenici, e l’evoluzione radiologica…ad ora l’unica causa possibile sembra essere proprio la trombofilia da anticoncezionali…

Un altro caso che fa riflettere sul dolore addominale di difficile diagnosi…se non impossibile…

 

[1] Risk of acute thromboembolic events with oral contraceptive use: a systematic review and meta-analysis. Peragallo Urrutia R, Coeytaux RR, McBroom AJ et al. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 1):380-9. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182994c43.

[2] Drospirenone-containing oral contraceptive pills and the risk of venous and arterial thrombosis: a systematic review. Wu CQ, Grandi SM, Filion KB, Abenhaim HA et al. BJOG. 2013 Jun; 120(7):801-10. doi: 10.1111/1471-0528.12210.

[3] Infarction of the midgut associated with oral contraceptives. Report of two cases. Brennan MF, Clarke AM, Macbeth WA. N Engl J Med. 1968 Nov 28;279(22):1213-4.

[4] Low-dose oral contraceptives and acquired resistance to activated protein C: a randomised cross-over study. Rosing J1, Middeldorp S, Curvers J et al. Lancet. 1999 Dec 11;354(9195):2036-40.

[5] Intrinsic coagulation activation and the risk of arterial thrombosis in young women: results from the Risk of Arterial Thrombosis in relation to Oral contraceptives (RATIO) case-control study. Siegerink B1, Govers-Riemslag JW, Rosendaal FR, Ten Cate H, Algra A.  Circulation. 2010 Nov 2;122(18):1854-61. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.943738.

[6] Splenic infarction, rare cause of acute abdomen, only seldom requires splenectomy. Case report and literature review. Salvi PF, Stagnitti F, Mongardini M et al. Ann Ital Chir. 2007 Nov-Dec; 78(6): 529-32.

[7] Rara causa di addome acuto: l’infarto splenico.  Caso clinico e revisione della letteratura. Spaziani E., Di Filippo A., Picchio M. et al. G Chir vol 31 Agosto-Settembre 2010.

[8] Splenic arterial dissection and factor V Leiden mutation causing massive spleen infarction. Muñoz García A, Abarca Costalago M et al.  Rev Esp Enferm Dig. 2011 Aug;103(8):438-9.

[9] Splenic infarction.  Cuquerella J, Ferrer L, Rivera P et al.  Rev Esp Enferm Dig. 1996 Jun;88(6):447-9.

Concetta Pirozzi
Concetta Pirozzi
Dirigente Medico presso il Pronto Soccorso ULSS5 Ovest Vicentino Specialista in Medicina Interna indirizzo Urgenza Appassionata di...Medicina d’Emergenza Twitter @PirozziImma Google+ + Concetta Pirozzi

11 Commenti

  1. Nel mio caso di “non-colica renoureterale”. LDH e CPK elevati fecero pensare a un infarto renale, ma la diagnosi non fu affatto agevole, anzi… 🙁
    L’addome è sempre la tromba, pardon, la tomba del medico.
    E qualche volta anche del paziente. O di un suo organo.

    • Essi…l’addome e’proprio la tomba del medico di PS…dopo questo caso mi e’venuto da pensare a quante coliche addominali apparentemente banali potrebbero nascondere sorprese…per fortuna i pz ci aiutano destandoci sospetti per qualche motivo…altre volte ci pensa la “buona sorte”…

  2. Ringrazio per aver condiviso questo caso che mi ha stimolato a riprendere un po’ di appunti del corso di ematologia. Non so se è corretto ma mi ero appuntato che lo screening per la trombofilia va eseguito dopo 2 mesi di sospensione degli estroprogestinici, 3 mesi dall’episodio di TVP/TEP. Nel frattempo cosa si dice alla paziente?
    Fa specie comunque che si è trattato di trombosi arteriosa e non venosa. Sarei molto interessato a conoscere com’è stata poi risolta la condizione!

    • Scusa prima di tutto per il ritardo nella risposta…avevo bisogno di recuperare informazioni e di tempo per risponderti.
      Dunque la paziente è stata dimessa in TAO ed i primi test per trombofilia erano negativi, ma, come ricordi giustamente, andrebbero ripetuti a distanza di tempo dalla sospensione dei farmaci…in questo caso la priorità alla terapia…
      Ma c’è una novità importante: è stato scoperto un PFO alla paziente (non aveva mai avuto altre manifestazioni cliniche, non cardiogene, nè di tipo ischemico cerebrale). Dunque potrebbe essere stata tutta colpa del forame ovale pervio, visto che sarebbe stato di entità emodinamica non irrilevante, oppure lo stato procoagulativo, indotto dalla terapia EP, aver contribuito a determinare l’embolismo all’arteria splenica.
      Per chiarire se gli EP abbiano indotto nella pz una trombofilia acquisita bisognerebbe, credo, eseguire dosaggi specifici dei fattori della via intrinseca (mi sto informando su ciò che si fa nella pratica clinica, se poi qualcuno avesse informazioni…), in mancanza di dati possiamo speculare sull’eziopatogenesi dell’evento…di certo aveva almeno due fattori di rischio…
      Lascio anche questo link di un articolo in cui si parla di eventi embolici diversi dallo stroke in pz con PFO..http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21207422#
      Grazie

      • Grazie per la risposta, molto singolare come problematica!

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  3. Ciao DOTT.SSA Pirozzi complimenti per l’articolo interessante e ricco di spunti su cui riflettere….un modesto punto interrogativo è la TC senza MDC…?????per il resto nulla da eccepire

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