23
Ott
2019
6

Non ho più dolore

Mizaar ne ha viste di tutti i colori

Mizaar stava guidando un furgoncino bianco in una mattina luminosa. Poi ricorda solo più il blu del cielo, senza capire chi e come avesse sostituito l’asfalto grigio di un attimo primo con quel celeste così intenso. Poi il nero. Al Risveglio rammenta il bianco del lenzuolo che lo avvolgeva. Ed il nero: dello spavento accusato del cupo dolore che lo attanagliava. Aveva un drenaggio toracico trasparente per pulire un emotorace rosso vivo che aveva occupato il suo cavo pleurico sinistro. In più poteva vantare due contusioni polmonari, un ematoma splenico capsulato e ben 9 coste rotte sulla linea ascellare posteriore. Come riuscire a togliere il suo dolore senza gli ovvi effetti collaterali era la nostra missione. Come ridargli un pò di verde speranza al posto del rosso di rabbia il nostro compito.

Mizaar Senza Dolore

La gestione del dolore è una condizione di frequente riscontro ma di difficilissima gestione e di complessa risoluzione. Dobbiamo, però, pretendere un’ospedale all’altezza dei sogni che abbiamo. Dobbiamo, pertanto, obbligarci e reclamare un ospedale senza dolore.

Accanto alla terapia farmacologica si sta affermando la possibilità di terapia locali alternative. Fra questi l’uso dei blocchi nervosi. La guida ultrasonografica ha sdoganato queste metodiche dalle solo sale operatorie e dall’utilizzo esclusivo anestesiologico. Il sito di iniezione non è solamente più perineurale ma più spesso intrafasciale o all’interno di un compartimento anatomico ben preciso: ossia nello spazio attraverso il quale decorrono le diramazioni periferiche del nervo target. E vederlo con l’ultrasuono rappresenta il nostro superpotere.

Bloccare il dolore

Abbiamo già descritto, in un precedente post, “il Blocco del Serrato”. Esercizio tecnico di grande pregio e di immenso valore, da utilizzare per i dolori “di origine Neuropatica” originatesi dalla zona anteriore e laterale dell’emitorace interessato. Leggasi: le fratture costali anteriori e laterali.

Ma se le fratture sono posteriori?

The Erector Spinae Plane Block (ESP block)

Il blocco del piano dell’ Erector Spinae è un relativamente nuovo ma semplice ed efficace blocco del piano interfasciale. Descritto per la prima volta nel 2016, è proposto dalla letteratura per il controllo del dolore neuropatico toracico posteriore.

Anatomia

Una volta emerso dal forame intervertebrale, ogni nervo toracico spinale si divide in un ramo ventrale ed un ramo dorsale.

Il ramo ventrale prosegue lateralmente come nervo intercostale, dando origine al ramo cutaneo laterale ( che innerverà principalmente la superficie laterale toracica) ed il ramo cutaneo anteriore (responsabile della innervazione della parete toracica anteriore e della parete addominale superiore)

Il ramo dorsale decorre posteriormente attraverso il cosiddetto forame “costotrasverso” (definito dal processo traverso superiormente – dalla costa sottostante inferiormente, lateralmente dal legamento costotrasverso superiore e mediamente dalla lamina e dalla faccetta articolare) e penetra nel cosiddetto muscolo “Erector Spinae” (un termine comune per indicare tre muscoli: spinale, lunghissimo toracico e ilecostale).

Procedura

Il paziente può essere posizionato in posizione seduta o sdraiato sul lato controlaterale a quello interessato e dolente. Il trasduttore lineare della sonda ecografica è posizionato in maniera longitudinale 3 cm laterale al processo spinoso della quinta vertebrale dorsale o toracica T5.

L’immagine ecografica da ottenere è la seguente con l’indentifcazione di tre muscoli superficiali all’ombra iperecogenica del processo traverso: trapezio, romboide maggiore e “erector spinae”.

Un ago di almeno 22 G viene inserito in modalità in plane in direzione craniocaudale fino al raggiungimento ed al superamento del terzo strato muscolare; a contatto con il processo traverso viene iniettato circa 20-30 cc di anestetico locale tipo bupivacaina 0.25% o ropivacaina 0.5%. La locale iniezione del liquido anestetico enfatizza l’immagine e dimostra la corretta diffusione lineare del liquido al di sotto della fascia del terzo strato muscolare ed al di sopra del processo trasverso.

Cosa si Ottiene?

Quando l’anestetico è iniettato nel piano fasciale posteriore al muscolo”erector Spinae”, si determina la soppressione della attività nervosa sia del ramo dorsale che del rame ventrale in modo tale da poter determinare una anestesia ed una analgesia diffusa sia a livello della parete anteriore, laterale che posteriore. Tale blocco avviene per azione dell’anestetico locale a livello del forame intervertebrale. L’anestetico locale è considerato penetrare il legamento costotrasverso superiore e raggiungere lo spazio paravertebrale. E’ importante pertanto eseguire l’iniezione vicino al termine dei processi traversi: tale processi rappresentano un landmark sonografico agevole e permettono di essere molto prossimi al forame costotrasverso, porta per la diffusione dell’anestetico e della sua azione.

Il muscolo “erector Spinae” si estende lungo tutta la colonna dorsolombare; pertanto questo “piano” permette la diffusione cranio caudale dell’analgesia – anestesia, determinano la copertura antidolorifica a tutti i dermatomeri.

La figura sottostante riporta la zona cutanea interessata dall’analgesia/anestesia: da T2 A T9 a partire circa 3 cm laterale dalla colonna vertebrale interessando la parete posteriore, laterale ed anteriore fino alla linea emiclaveare, senza il coinvolgimento della regione ascellare.

Funziona?

La letteratura riferisce una riduzione della sensazione dolorosa e la comparsa di anestesia locale completa dopo circa 20 – 60 minuti. Tale “blocco nervoso” dura circa 24 – 36 ore, con una possibile recrudescenza di sintomatologia, solitamente molto più attenuata rispetto alla valutazione iniziale. Il blocco può comunque essere facilmente ripetuto. La letteratura non ha riportano effetti avversi. Un solo caso su circa 250 è stato complicato dall’insorgenza di pneumotorace semplice

Il dolore ha la sua conclusione

L’ESP block è pertanto un blocco nervoso semplice e sicuro. L’anatomia sonografica è facilmente riconoscibile e non ci sono strutture a rischio di danno da ago nelle immediate vicinanze. Potenzialmente è una tecnica praticabile da tutti, agevolemente e velocemente, affidabile, efficace ed estremamente sicura. Non ci resta che Esplorarla.

Bibliografia

  1. Forero M, Adhikary SD et al. “The Erector Spinae Plane Block: A Novel Analgesic Technique in Thoracic Neuropathic Pain”. Reg Anesth Pain Med. 2016 Sep-Oct;41(5):621-7
  2. Hamilton DL and Manickam B. “The Erector Spinae Plane Block”. Reg Anesth Pain Med. 2017 Mar/Apr;42(2):276.
  3. El-Boghdadly K and Pawa A. “The erector spinae plane block: plane and simple”. Anaesthesia. 2017 Apr;72(4):434-438
  4. Onishi E, Today N et al. “Comparison of Clinical Efficacy and Anatomical Investigation between Retrolaminar Block and Erector Spinae Plane Block”. Biomed Res Int. 2019; 2019: 2578396.
  5. Tsui BCH, Fonseca A et al. “The erector spinae plane (ESP) block: A pooled review of 242 cases”. J Clin Anesth. 2019 Mar;53:29-34
  6. Petsas D, Pogiatzi V. “Erector spinae plane block for postoperative analgesia in laparoscopic cholecystectomy: a case report”. J Pain Res. 2018 Sep 24;11:1983-1990.
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7 Commenti

  1. Arianna

    La bupivacaina 0.25 non dura più di 6-8 ore e la ropivacaina 0.5 non più di 12 . Con degli adiuvanti forse raggiungi le 18. L’effetto non si protrae di sicuro fino a 24 , almeno che non usi anche clonidina .
    Qual’è il razionale di fare un blocco che dura così poco , a fronte del dolore di giorni e giorni derivato da 9 coste fratturate, peraltro con tutte le possibili o probabili complicanze del caso a causa dell’ipoventilazione e limitata mobilizzazione?
    Perché non chiamare un anestesista e mettere , previo valutazione della coagulazione /emocromo/terapia domiciliare una bella e,duratura e soprattutto efficace peridurale toracica? (A maggior ragione avendo un drenaggio toracico?)

    1. Davide Tizzani

      Ciao Arianna. In effetti le tue metodiche non sono in contraddizione. A seconda del setting, della disponibilità, delle capacità e dell’esperienza, delle relative ed assolute controindicazioni uno può scegliere quella che vuole, anche eventualmente combinandole. Nello specifico caso non si era riuscito a posizionare la peridurale toracica.

  2. Arianna

    Ah ok Davide
    Non avevi scritto e quindi questo non era chiaro. Ma credo avesse completato il post queste precisazioni. Grazie

  3. Alberto

    Molto interessante.
    Credo possa avere la sua utilità ma non in condizioni simili. Il paziente con un numero considerevole di coste fratturate (indicativamente >6-8), tachipnoico, ipossiemico, con due drenaggi toracici.. rientra nel gruppo trauma toracico maggiore e pertanto beneficia quanto meno di una peridurale, probabilmente di una ventilazione invasiva laddove p/f 300) con buona risposta alla niv, buona dinamica, e con non ottimale controllo del dolore, possa beneficiare nelle prime 18 ore di un trattamento simile per risparmiare sugli oppiacei..

  4. Chiara

    ciao, nel mio ospedale i colleghi anestesisti stanno facendo un lavoro (insieme ai colleghi della med urg) sul blocco del serrato (di cui avevi parlato in un altro post). però lasciano in sede un cateterino collegato ad un elastomero di ropivacaina, proprio per il problema della durata d’azione dei farmaci.

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