11
Giu
2012
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Non mi fa fare neanche una radiografia?

Il paziente che mi ha appena rivolto questa domanda è un uomo sui 40 anni, senza particolari problemi clinici in anamnesi e che da due giorni lamenta dolore lombare. L’esame obiettivo è completamente normale, in particolare non vi è evidenza di alcun deficit neurologico, mi accingo così a dimetterlo dopo la somministrazione di un antidolorifico. ” Mi è già successo altre volte e mi hanno sempre fatto fare una lastra e se poi ho un’ernia?” Quando mi trovo in queste situazioni rimpiango la medicina paternalistica. Per fortuna ho appena letto un articolo su Archives of Internal Medicine dal titolo: Application of “Less Is More” to Low Back Pain , così posso esporre serenamente le mie argomentazioni.

Un progetto della National Physicians Alliance dal titolo – Promoting Good Stewardshipin Clinical practice – ha sviluppato una lista delle 5 attività più importanti nella medicina di base il cui utillizzo può migliorare la pratica clinica e determinare un uso più appropriato delle risorse che , come sappiamo, non sono infinite. Una di queste 5 raccomandazioni è: non eseguire indagini diagnostiche per immagini in un paziente con dolore lombare entro 6 settimane dall’esordio della sintomatologia dolorosa a meno che “red flags” siano presenti  Nell’articolo   vengono analizzati i dati a supporto di questo comportamento
Gli autori hanno condotto una ricerca su Pubmed di revisioni sistematiche e metanalisi eseguite negli ultimi 5 anniriguardanti l’uso delle infdagini radiologiche nei pazienti con dolore lombare acuto. Hanno inoltre valutato i costi attraverso un’ analisi dei reimborsi effettuati tramite il sistema Medicare nell’anno 2009.

La prevalenza del dolore lombare acuto è molto alta negli Stati Uniti:
– è il quinto motivo di visita nelle cosiddette cure primarie
– un quarto degli adulti americani riferisce di aver avuto un dolore lombare della durata di almeno 1 giorno nei precedenti 3 mesi
– 80%  delle persone riferisce di averlo avuto almeno una volta nella vita

Anche il numero di indagini radiologiche eseguite in queste circostanze risulta molto elevato
– 42% dei pazienti esegue un esame radiologico, per lo più una radiografia del rachide, entro 1 anno
– di questi 60% effettuano l’esame lo stesso giorno e l 80% entro un mese dalla diagnosi

Nessun beneficio
Dalla ricerca bibliografica eseguita, gli autori hanno identificato una sola revisione sistematica le cui conclusioni sono state che, nei pazienti con dolore lombare acuto, non vi sono differenze clinicamente significative sia sul dolore che sulla funzione, a seconda che ai pazienti sia stata eseguita un’ indagine radiologica oppure no.

Rischi
Dai dati pubblicati in questo articolo risulta che :
– In più del 85% dei pazienti che si rivolgono alle cure primarie per un dolore lombare, non si identifica una malattia o una alterazione anatomica precisa. D’altro canto è noto che alterazioni anatomiche come le ernie discali sono di riscontro comune in pazienti completamente asintomatici. Ne deriva il rischio di etichettare i pazienti con dolore lombare acuto come portatori di una specifica patologia
– L’esecuzione in acuto della risonanza magnetica al posto della radiografia della colonna non sembra avere alcun vantaggio, in quanto il doppio dei pazienti veniva sottoposto ad intevento chirurgico
– Nei pazienti con dolore lombare insorto in corso di attività lavorativa uno studio ha dimostrato che l’esecuzione precoce della risonanza magnetica determinava un ricorso alla chirurgia 8 volte maggiore ed un incremento dei costi di 5 volte rispetto ai pazienti che non usufruivano di questo strumento diagnostico.
– Non meno importante risulta l’esposizione a radiazioni ionizzanti, soprattutto se eseguita in donne in età riproduttiva .Questo è ancora più vero ovviamente, quando ad essere eseguita è la TC; uno studio basato su oltre 2,2 milioni di TC lombari eseguite negli Stati Uniti infatti nel 2007, ha stimato l’insorgenza di 1200 nuovi casi di cancro in questa popolazione di pazienti.

Conclusioni
Vi è consistente evidenza che l’esecuzione di indagini radiologiche siano esse radiografie piane, TC o MRI in pazienti con dolore lombare insorto da meno di 6 settimane ed in assenza di “red flags”, non solo non è di alcun benefio ma espone il paziente a dei rischi, quali inutili interventi chirurgiici e pericolose esposizioni a radiazioni ionizzanti e quindi andrebbe evitata. L’unico apparente vantaggio sembrerebbe legato alla consapevolezza da parte dei pazienti delle loro buone condizioni di salute. Argomento tutt’altro che trascurabile poi è rappresentato dal cospicuo aumento dei costi che la comunità deve affrontare per trattare questa patologia.

Less is more
Questo articolo si inserisce nella serie “Less is more”, meno è di più.
Abbiamo spesso la sensazione, soprattutto noi operatori dei servizi di emergenza, che il non fare niente rappresenti un fallimento, che se siamo al nostro posto è per fare qualcosa e non per astenerci. Questo ci viene ancora più richiesto dal paziente di cui , a volte per evitare penose discussioni, assecondiamo le richieste temendo sempre successivi eventuali contenziosi legali.
Ora sappiamo, ma la maggior parte di noi già lo sapeva e forse lo metteva anche in pratica, che almeno nel dolore lombare acuto, nelle circostanze sopra considerate, meno esami facciamo meglio facciamo al paziente.
Convincere noi stessi che questo è il giusto modo di procedere è il primo passo, solo così potremmo cercare di convincere anche i nostri pazienti.

A voi la parola

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9 Commenti

  1. Come potrei essere più d’accordo con le conclusioni di questo post?
    Io cerco di far eseguire esami che possano, in DEA, essere di reale ausilio al paziente e non di cliccare meramente su pulsanti del computer…
    Sono lieto di non essere il solo a pensarla così, nella fattispecie in questo caso. 🙂

  2. “Less is more” anche nella lombalgia (salvo le “red flags”, ovviamente).
    Volevo solo aggiungere che nel nostro pronto soccorso abbiamo organizzato e accreditato ECM un aggiornamento interno sulla lombalgia al fine di uniformare, per quanto possibile, (si sa che non tutti amano le linee guida) i nostri comportamenti. Ciò ha consentito di ridurre le indagini radiologiche inutili, con buona pace di tutti (o quasi tutti, perchè spesso non e’ stato facile spiegarlo ai pazienti: a molti basta fare una radiografia e soni guariti!).

  3. Radiografie e TAC, è triste dirlo, purtroppo talvolta sono incredibilmente (è in caso di dirlo) taumaturgiche (Carlo, non ci sono lavori sulle guarigioni causate da Raggi X????)…
    Ne ho fatto uno studio sulla terapia nei Corsi “Ospedale senza dolore”.
    Che amarezza, però… 🙁

  4. Ti ringrazio per questo post. In sintesi:
    – dovrebbero per prima cosa leggerlo gli ortopedici, i quali, spesso ritengono INDISPENSABILE avere in documentazione l’inutile, a mio parere radiografia.
    – sono una praticona per cui non la richiedo mai. Controllato il dolore consiglio RM e successiva vista ortopedica ambulatoriale.
    – Semmai,talebana dell’eco, mi preoccupo di guardare nelle lombalgie e nelle coliche renali velocemente l’aorta addominale.
    – Ovviamente mi assicuro che non vi siano stati traumatismi e deficit periferici altrimenti prendo in considerazione tale esame.
    – Ti chiederei un favore personale…parliamo anche della radiografia dell’apparato urinario e dell’evidenze di tale esame unito all’urilizzo del buscopan nelle coliche renali….non ne posso più…..!!!
    Per Pg…amico mio nel blog ormai…non siamo da italy…non mi importa che il pte si senta rassicurato da tale esame è inutile e dannoso (ora abbiamo oltre che la pratica il conforto di Carlo)…io spiego. Se non basta invito il paziente ad andare dal suo medico di famiglia che, se ritiene opportuno fare questo inutile esame, son certa che sarà in grado di prescriverlo e utilizzare i canali giusti per la sua esecuzione. Ma come diceva una bellissima canzone…IO NO!! PG nessuna amarezza..concentriamoci sul dolore…non il nostro…quello del paziente…e per questo abbiamo un sacco di armi…A presto!!!

  5. Alcuni giorni fa…lombalgia (lasegue +++, nessuna necessità di ecografia che magari invece qualcuno avrebbe fatto) > eseguita RX > visualizzata lesione ossea > valutazione ortopedica ad hoc in attesa di RMN…Ogni tanto, una RX che anticipa una RMN (che per ovvi motivi non viene eseguita, purtroppo, in urgenza) può servire 😉 Una rx può servire a visualizzare lo stato grossolano della colonna…non è come la rx cranio….
    In ogni caso, vedi come inganna lo scritto, quando magari si è un pochino prevenuti 😉 ? Io intendevo proprio dire che a volte ne prescriviamo decisamente troppe, di rx o TAC, ed io ne ho parlato, come docente, ad un corso sull’Ospedale senza Dolore…Volevo addirittura scrivere un lavoro sulla “TAC taumaturgica”.
    RX nelle coliche renali: spesso evidenziano un calcolo non visualizzato alla Eco (numerose esperienze personali..revisione recente della colica renale da parte del sottoscritto e redazione di linee guida in merito)…comunque il Gold Standard nella colica renale è la TAC multislice senza mdc..quanto agli spasmolitici, insegnamo a non usarne, in questi casi. 🙂 Ah, nel mio ospedale, come Carlo ben sa, sono quello che prescrive meno esami di tutti 🙂 Pensa che vorrei anche far togliere dal computer il tasto “routine medica” (cè, c’è!!!) . Ah, ma quando è necessario, li richiedo senza problemi. Anche quando è necessario per il benessere psichico del paziente…un po’ come “la flebo taumaturgica” (magari con placebo).

  6. Pg…non è l’eccezione che fa la regola…più fai più scopri o più fai e più ti incasini…troponinite, ddimerite. Le routine non mi piacciono e m i confondono le idee così come le frasi fatte…sono all’antica. Ma mi dispiace non credo che un esame non necessario sia salutare per il paziente. Non credo nell’effetto placebo ma nella convizione che trasmetti e nell’aurorevolezza e di quanto si fida di te il paziente anche se ti conosce poco…ma sai basta poco alle volte. Non eseguo flebo traumaturgiche. La radiografia apparato urinario non serve a nulla. L’ecografia un pò di più per valutare la dilatazione. L’importante è il dolore controllato e la terapia corretta. Di colica renale non si muore. Di dolore sì. Anche di un’aneurisma addominale non visto…non mi importa della microlitiasi ma dei danni che rarramente può comportare. Nel mio ospedale dopo battaglie infinite ho ottenuto anche la possibilità di effettuare la RM in urgenza…in casi specifici e discussi con lo specialista (es pielonefrite si o no= ricovero sì o no)… La lesione ossea di cui parla come è stata trattata? Ha effettuato un’intervento in urgenza? Oppure ha effettuato un percorso ambulaotriale lento diagnostico per prima cosa…cosa cambiava saperlo 15 gg dopo? Umilmnete ti chiedo di raccontarmi che percorso ha effettuato questo paziente e cosa ha cambiato fare la radiografia in DEA. Se una cosa non è necessaria ma è evidentemente potenzialmente anche in minima parte dannosa…abbiamo già fallito nel nostro primo compito: salvaguardare il paziente e la sua salute in maniera seria e autorevole. Poi ogni regola è soggetta a essere infranta..con il buon senso! Pg!!!

  7. Grande post, Carlo — grazie! Gestire le aspettative dei pazienti è un elemento importante del nostro lavoro. L’aspettativa di “fare qualcosa” è globale – abbiamo anche questa domanda sovente! Dopo aver valutato le cause pericolosi (come hai descritto qui molto bene), ascoltare il paziente e costruire un piano ensieme sono il nostro obiettivo. Forza, amici!

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