mercoledì 24 Febbraio 2021

Non riesco a mangiare più niente…

Venerdì pomeriggio, c’è il solito caos in pronto soccorso. “Oggi hanno fatto pochi ricoveri…”, mi dice il collega al cambio turno mentre inizia a illustrami i pazienti. Cominciamo a lavorare ma di lì a poco l’infermiera mi dice” la paziente del sospetto volvolo gastrico vuole firmare ed andarsene…” Lucia è una donna di quasi 70 anni che da diversi mesi non riesce più ad alimentarsi in modo corretto.

Negli ultimi giorni però i dolori erano aumentati e così il medico curante l’aveva mandata a fare una gastroscopia urgente. L’endoscopista aveva visto che lo stomaco era malposizionato e aveva eseguito una manovra di derotazione che sembrava avere avuto successo. Aveva comunque mandato la paziente in pronto soccorso per gli approfondimenti del caso.
“L’addome è trattabile e la radiografia dell’addome dice poco le ho chiesto comunque una TAC; non so però quando riusciremo a farla…” queste le parole al momento della consegna.

Lucia è giustamente arrabbiata , è su una barella in corridoio, insieme a molti altri pazienti. Mi ci vuole un po’ per farle capire che non è prudente andare via e che “quanto prima” faremo l’esame che ci permetterà di capire cosa è successo e trovare il trattamento migliore.

Telefono al radiologo. ” Con questo caos, oggi non se ne parla. Ho visto la diretta, a parte qualche livello e una distensione gassosa di alcune anse del piccolo intestino, non c’è niente di particolare. Aggiorniamoci a domani…” Il giorno successivo Lucia esegue la TC

…Si osserva erniazione del fondo gastrico in sede retrocardiaca paraesofagea. A tale livello il tessuto adiposo contornante il viscere ha aspetto imbibito. …Non si rilevano lesioni focali con caratteri TC di evolutività a carico degli organi parenchimatosi sottodiaframmatici….dopo somministrazione di mdc idrosolubile diluito 30 miniti dopo il termine dell’esame, si evidenzia opacizzazione della cavità gastrica compresa la porzione erniata,e progressione del mdc nelle anse digiunali. …

A onor del vero e con il senno di poi, se avessimo guardato la proiezione laterale del torace con più attenzione avremmo notato una bolla aerea indicativa per un’ernia paraesofagea; del resto l’esame TC trovava indicazione della ricerca di eventuali altre lesioni in grado di causare il volvolo.
Siccome non è una patologia che si incontra tutti i giorni, vediamone insieme i tratti principali

Definizione
Il volvolo gastrico è una rara condizione clinica che si caratterizza per un’anomala rotazione dello stomaco di oltre 180° causando cosi un ostruzione che può determinare uno strozzamento del viscere. Se ne riconose una forma acuta e una cronica. Nei due terzi dei casi è idiopatico, conseguente a una lassità dei legamenti dello stomaco, mentre in un terzo è conseguente a difetti del diaframma, una fra tutti la presenza di ernie paraesofagee

Prevalenza
La vera prevalenza è sconosciuta in quanto molte forme croniche rimangono non diagnosticate. Il 10-20 % colpisce i bambini di solito al di sotto dell’anno di età ed è in genere legato alla presenza di ernie diaframmatiche. nell’adulto la sua comparsa è rara prima dei 50 anni

Presentazione
A seconda del grado di rotazione e della rapidita con cui il volvolo si instaura se ne riconoscono clinicamente  due forme:
Acuta
Nel 70% si presenta con la triade di  Borchardt caratterizzata da:
– intenso dolore epigastrico o nel qudrante superiore sinistro
– conati ripetuti senza vomito
– impossibilità a posizionare un sondino naso-gastrico
Il dolore può essere solo toracico quando il volvolo avviene in sede intratoracica e talvolta si può manifestare con singhiozzo o ematemesi.
L’esame fisico può evidenziare dolorabilità e distensione epigastrica che ovviamente mancano quando il volvolo è intratoracico
Cronica
E’ presente dolore epigastrico intermittente e senso di facile ripienezza gastrica dopo i pasti. I sintomi sono aspecifici per cui molto spesso non viene diagnosticato

Diagnosi

da Radiopedia.org

In genere gli esami ematici sono di poco aiuto, sebbene talora si possa assistere ad un incremento di lipasi e fosfatasi alcalina. La diagnosi può esser sospettata con la radiografia dell’addome  e del torace confermata con la TC e la gastroscopia o studi contrastografici mediante bario o Gastrografin.
La radiografia del torace può mostrare un’immagine aerea retrocardiaca corrispondente allo stomaco erniato in sede intratoracica
La radiografia diretta dell’addome può rilevare una distensione gastrica con un singolo livello idroaerei.
La radiografia dell’addome con contrasto mediante Gastrografin è piuttosto sensibile sebbene alcuni autori preferiscano sottoporre i pazienti a una TC che è in grado di svelare alcune patologie associate  o di svelare altre cause responsabili del dolore addominale

Trattamento
la terapia del volvolo gastrico acuto è chirurgica, in genere attraverso un’approccio laparoscopico. Nei pazienti senza segni di compromissione emodinamico e non troppo critiici o in quelli con molte comorbidità tali da rendere l’approccio chirurgico troppo rischioso,deve essere considerato.un tentativo di “derotazione” endoscopica

La paziente nell’arco di un paio di giorni ha ripreso ad alimentarsi ed è stata dimessa dopo una valutazione chirurgica con l’indicazione alla riparazione dell’ernia per via laparoscopica

Per approfondire:
Emedicine-Medscape Gastric Volvulus
A review article on gastric volvulus: a challenge to diagnosis and management.Int J. Surg 2010
Pubmed – diagnosi
Pubmed -terapia
Pubmed- prognosi

Nota: la prima e l’ultima immagine del post non si riferiscono alla paziente in oggetto ma sono state prese da internet

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

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