Non ha seguito i criteri di Beers

E’ venerdì pomeriggio e stiamo lavorando nella sala visita dei codici a bassa priorità Nella scheda di triage leggo astenia, malessere generale. Di li a poco entrano nell’ambulatorio una coppa di anziani signori. Lui in carrozzina, lei in piedi lo segue con occhio preoccupato. E’ lei che inizia a parlare” Mio marito ha 87 anni, è sempre stato relativamente bene, poi alcune settimane fa è caduto e gli hanno scoperto la fibrillazione atriale. Ha cosi iniziato a prendere il Coumadin e siccome il cuore andava veloce gli hanno prescritto il Lanoxin., per un po’ le cose sembravano migliorare, ma già da una settimana ha cominciato a non stare bene. Si sente stanco e ha nausea. Il suo medico allora ha pensato fosse meglio sospendere il Lanoxin. Cosi ha fatto due giorni fa, ma continua a non mangiare e beve poco, magari la sua insufficienza renale, di cui soffre da tempo, è peggiorata…” “Quanto Lanoxin prendeva?” “Una compressa da 0,25 mg” , l’immediata risposta. Non c’è che dire la signora , di alcuni anni più giovane del marito, se ne prendeva cura in modo accurato.
Guido, lo specializzando di geriatria, che in questo periodo lavora insieme a me, mi guarda e dice” non sono stati seguiti i criteri di Beers.” “I criteri di Beers?”, ripeto interrogativo. cosa sono? L’ho già detto e mi ripeto, ma quello che mi piace di lavorare con i colleghi più giovani e che imparo da loro sempre qualcosa.”
Guido riprende il discorso:”sono delle indicazioni della Società Americana di Geriatria riguardo ad un uso appropriato dei farmaci nella popolazione anziana. Una compressa di lanoxin da 0,25 mg è decisamente troppo per un paziente di quell’età.”
Per quelli che come me non li conoscevano, andiamo a vedere di cosa si tratta
Farmaci potenzialmente inappropriati continuano a essere prescritti nella popolazione anziana, nonostante l’evidenza di effetto dannosi sull’organismo. Con il supporto della Società Americana di Geriatria e un panel di 11 esperti nelle cure dell’anziano, nel 2012 è stato aggiornato il progetto iniziale dei criteri di Beers per una prescrizione consapevole nel paziente geriatrico.

I farmaci considerati potenzialmente pericolosi sono stati suddivisi in tre categorie:

• potenzialmente inappropriati e da evitare nell’anziano
• potenzialmente inappropriati e da evitare nell’anziano con alcune malattie
• da usare con cautela nell’anziano

Con questo scopo è stata eseguita una ricerca bibliografica sui i principali database biomedici inclusi Medline e la Cochrane , a partire dal 1 dicembre 2001, data dell’ultimo aggiornamento dei criteri, al 30 marzo 2011, includendo revisioni sitematiche e metanalisi rilevanti per l’aggiornamento. Al termine della ricerca vennero identificate 446 revisoni sistematiche o metanalisi, 629 studi randomizzati e 1094 studi osservazionali. La qualità dell’evidenza  (QE) classificata come alta, moderat e bassa. La forza  della raccomndazione (SR) come forte, debole o insuffciente

Nelle prime tabelle vengono raggruppati i farmaci che andrebbero evitati nella popolazione anziana

Anticolinergici , antistaminici e alcuni anti Parkinson non andrebbero somministrati in quanto in grado di peggiorare la confusione, causare secchezza delle fauci ed altri effetti anticolinergici

Nella tabella seguente vengono presi in esame gli  antiaritmici della classe 1C , amiodarone e dronedarone fortemente sconsigliati nel paziente anziano come prima linea di trattamento della fibrilazione atriale. Non senza sorpresa, almeno da parte mia, tra i farmaci da evitare, pur con una classe di evidenza solo moderata, troviamo la ticlopidina
Non stupisce invece che alcuni alfa bloccanti usati per lo più nel trattamento dell’ipertrofia prostatica e alfa agonisti per la terapia dell’ipertensione vengano considerati farmaci a rischio nel paziente anziano.Lo stesso dicasi per la nifedipina a breve rilascio
Tra gli antibiotici,se la clearance della creatinina è inferiore ai 60 ml/h è bene evitare la nitrofurantoina. Sempre in pazienti con insufficienza renale e una clearance della creatinina < 30 ml/min, lo spironolattone  ad un dosaggio superiore ai 25 mg/die non andrebbe prescritto.
A conferma di quanto sostenuto da Guido, la posologia della digossina non dovrebbe superare 0,125 mg die.

Nella lista dei farmaci che agiscono sul SNC, molti sono i farmaci da evitare tra gli antidepressivi, antipsicotici e tranquillanti. In particolare particolare cautela va osservata con le benzodiazepine, i barbiturici e i triciclici

Tra gli ipoglicemizzanti orali è meglio che il paziente anziano non assume la clorpropamide a causa della sua azione prolungata e della possibilità di causare una SIADH. Per i possibili effetti extrapiramidali compresa la discinesia tardiva, è meglio non somministrare la metoclopramide.

L’uso cronico di antinfiammatori non COX-2 selettivi, inclusa l’aspirina a dosaggi superiori a 325 mg die, in assenza di alternative terapeutiche , andrebbe sempre evitato nell’anziano, così come quello dei miorilassanti. I calcio antagonisti non diidropiridinici come diltiazem e verapamil non andrebbe prescritti in pazienti con insufficienza cardiaca di tipo sistolico.

Tra i farmaci in grado di ridurre la soglia epilettogena in questa popolazione di pazienti troviamo il tramadolo, nella pratica clinica ampiamente utilizzato per trattare sia il dolore acuto che cronico.
Decongestionanti orali, caffeina e teofillina non sono sicuri e andrebbero evitati in quanto in grado di dare agitazione ed insonnia.

La stipsi è uno dei problemi di maggior impatto nella vita quotidiana del paziente anziano; è bene così non prescrivere farmaci in grado di peggiorarla. Tra questi assumono particolarmente importanza: i calcio antagonisti non diidropiridinici, alcuni antimuscarinici usati per l’incontinenza urinaria, antistaminici e anticolinergici

Raccomandazioni vengono anche per l’uso dell’aspirina a dosi antiaggreganti nel paziente con età superiore agli 80 anni. E un semaforo giallo e non rosso, ma viene enfatizzato che  i benefici nella prevenzione primaria di eventi cardiovascolari, in questa fascia di età sono tutt’altro che dimostrati. Cautela va inoltre dimostrata anche per i nuovi antiaggreganti e anticoagulanti: Prudenza nella prescrizione in pazienti di età maggiore o uguale a 75 anni con Prasugrel e Dabigatran, per quest’ultimo soprattutto se la clearance della creatinina è inferiore ai 30 ml/min

Commento personale
A prima vista questa lista sembra mostrare dei criteri piuttosto rigidi e non sempre applicabili al singolo paziente, ma in molte occasioni non fa che suggerire regole di buon senso. Sono assolutamente convinto che queste regole, per motivi diversi, vengano disattese dalla maggior parte di noi. Sapere che esistono è il primo passo per migliorare il nostro approccio farmacologico al paziente anziano. Come sempre in attesa dei vostri commenti.