mercoledì 3 Marzo 2021

Non sempre Less is More…

queueChe la notte non fosse iniziata nel migliore dei modi lo dicevano chiaramente i numeri. Ventisei pazienti in attesa, oltre 50 presenti tra OBI e osservazione. Una decina lasciati in consegna dal collega del turno in precedenza. Per fortuna a darmi una mano c’è l’instancabile e preziosissimo Guido, specializzando in geriatria che sta completando il suo tirocinio in medicina d’urgenza presso il nostro pronto soccorso.
E’ proprio lui che inizia a visitare Anna, uno dei primi “codici gialli” della tarda serata. Anna è una ragazza di 16 anni e ha una storia di nefrolitiasi. Entra nella sala visita in barella accompagnata dalla madre. E’ molto agitata e sofferente e anche a un occhio non esperto sembra avere un quadro classico di colica renale.
Guido la visita con attenzione, l’addome è dolente in fossa iliaca dx, ma non vi è peritonismo. Il restante esame obiettivo è normale così come i parametri vitali in particolare non vi è febbre.
La guarda con l’eco e vede una modesta dilatazione calico pielica a destra. Non vi liquido nel Morison né nel recesso spleno renale. Il Douglas non è valutabile in quanto la vescica è vuota.
Entro nella sala visita , alcuni minuti dopo il termine dell’esame ecografico. Anna è ancora molto sofferente.  Guido mi ragguaglia velocemente su quello che ha trovato e sulla terapia fatta:
-Le ho fatto 4 mg di morfina e 10 mg di Toradol, ma non sembrano essere stati sufficienti…
– Le mestruazioni? Chiedo
– Le ha terminate una settimana fa. Sono state regolari.
– Chiedile comunque il test di gravidanza. Rispondo in modo quasi automatico, in crociando lo sguardo irritato della madre che commenta ad alta voce:”E’ un esame inutile. Mia figlia non ha rapporti sessuali.”
– Meglio farlo. taglio corto. Insieme a Guido decidiamo che Anna meriti altri 4 mg di morfina, che alla fine hanno ragione del dolore.

pregnancy-testDopo un’oretta la giovane paziente sta molto meglio. E’ proprio Guido che entra in area rossa dove stavo rivedendo un paziente a dirmi: ” Guarda qua, il gravindex è positivo!”
Comunicare queste notizie alla paziente e a sua madre non è mai cosa facile, ma bisogna farlo.
“Non me l’aspettavo…” il laconico commento di Anna. La mamma invece  è comprensibilmente affranta e senza parole.

Decidiamo di chiedere una consulenza ginecologica, devo dire con molti dubbi che quella possa essere in effetti quello che poi si rileverà: una gravidanza extrauterina.
In effetti anche la prima valutazione dello specialista ginecologo è abbastanza interlocutoria.”l’annesso destro è dolente e vedo una irregolarità in prossimità dell’ovaio  e una minima falda nel Douglas all’ecografia office…  Meglio fare il dosaggio della BHCG e un ecografia di secondo livello in mattinata. Al momento non c’è motivo di essere precipitosi.” Il commento della specialista interpellata.

In mattinata l’ecografia conferma il sospetto di gravidanza extrauterina e nel primo pomeriggio Anna viene portata in sala operatoria.

Ectopic-Pregnancy-Fallopian-tube

Bene . La prima reazione, come immaginabile, è stata pensare cosa sarebbe successo se ci fossimo fidati di quanto riferito dalla paziente. La povera Anna avrebbe rischiato di morire, dimessa dopo un efficace trattamento del dolore con l’indicazione a un controllo clinico e alla ripetizione di un’ecografia nell’arco di 7-10 giorni.

Credo che però che questo caso suggerisca anche altre riflessioni. La prima è forse più scontata è quella che viene da un insegnamento  ricevuto dai medici anziani:  l’anamnesi riguardo all’ultimo periodo mestruale e ad una possibile gravidanza è spesso fallace, per cui se una paziente in età fertile si presenta in pronto soccorso con dolore addominale è bene eseguire sempre un test di gravidanza. Ma questo “consiglio della nonna” è supportato da qualche evidenza? Ancora una volta ci viene in aiuto uno degli articoli periodicamente pubblicati su JAMA nella serie: The Rational of Clinical Examination, pubblicato poco più di un anno fa dal titolo: Does This Woman Have an Ectopic Pregnancy? Vediamo cosa dice.

Questo articolo è una revisione sistematica riguardo l’accuratezza e la precisione di anamnesi, esame fisico, test di laboratorio ed  ecografia nel diagnosticare una gravidanza extrauterina in donne che lamentano dolore addominale o un sanguinamento vaginale.
Gli autori hanno esaminato i database biomedici Medline  e Embase per articoli pubblicati in lingua inglese dal 1965 al dicembre 2012.
Questi i risultati di questa revisione:
– Il riscontro di una massa annessiale  associata all’assenza di una gravidanza endouterina all’ecografia endovaginale ha un alto potere diagnostico (LR+ 111; 95% CI, 12-1028; n = 6885) cosi come la sua assenza  (LR-]0.12; 95% CI, 0.03-0.55; n = 6885)
– Per quanto riguarda l’esame fisico anche la dolorabilità alla palpazione cervicale  – cervical motion tenderness -(LR+ 4.9; 95% CI, 1.7-14; n = 1435) e annessiale   (LR+ 1.9; 95% CI, 1.0-3.5; n = 1435) aumentano le possibilità diagnostiche di gravidanza extrauterina
– Non esiste poi un accettato cutoff  di gonodatropina corionica sierica  diagnostico di gravidanza extrauterina

ectopic-pregnancy-sonography

 

Ma veniamo al nostro quesito iniziale, gli autori dell’articolo concordano nell’affermare che l’anamnesi anche comprendente i fattori di rischio come una storia clinica di precedente gravidanza extrauterina o di malattia infiammatoria pelvica, non sia affidabile:
Is this patient pregnant? Can you reliably rule in or rule out early pregnancy by clinical examination? JAMA 1997

Per questo motivo un test di gravidanza andrebbe eseguito in tutte le pazienti in età fertile che si presentano in pronto soccorso per un dolore addominale o perdite ematiche vaginali
– Clinical practice: ectopic pregnancy.N Engl J Med 2009
– Diagnosis and management of ectopic pregnancy. Am Fam Physician. 2005
– Ectopic pregnancy. Emerg Med Clin North Am. 2003

Sulla stessa lunghezza d’onda sono, e come potrebbe essere diversamente,le linee guida di diverse società scientifiche
– ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy
– Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion.- 2013 American Society for Reproductive Medicine
– Guidelines for clinical practice: Ectopic pregnancy management CNGOF. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français 2003

In particolare nelle Linee Guida NICE 2012 si legge:
– nella valutazione di ogni donna in età fertile pensa alla possibilità di una gravidanza
– considera di chiedere un test di gravidanza anche quando i segni o i sintomi non fanno pensare a una gravidanza extrauterina in quanto quest’ultima può mimare altre condizioni cliniche quali disturbi gastrointestinali o delle vie urinarie
– ogni professionista sanitario che segue pazienti in età riproduttiva dovrebbe avere libero accesso alla richiesta di un test di gravidanza.

Considerazioni finali
La gravidanza ectopica non è un evento comune, ma al tempo stesso nemmeno poi così raro visto che rappresenta il 2,6% di tutte le gravidanze.E’ bene però pensare poi che è responsabile del 6% delle morti materne che avvengono nel periodo iniziale di gravidanza. Un dato tutt’altro che trascurabile.
Come spesso accade, sapere che il problema esiste è il primo passo per affrontarlo anche se la diagnosi finale richiede oltre al sospetto clinico e all’esame fisico, l’esecuzione dell’ecografia endovaginale e di dosaggi seriati di beta HCG. Secondo alcuni la richiesta indiscriminata del test di gravidanza può sembrare esagerata, ma può salvare la vita alle pazienti. Uno dei pochi casi, cui possiamo eccepire  uno dei più rilevanti e condivisibili  assiomi di chi lavora in pronto soccorso: Less is More.

 

Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

12 Commenti

    • Si Ju, ah come mi piacerebbe che i commentatori avessero un nome e un cognome, valeva un post. Tra teoria e pratica c’è spesso una certa differenza e ogni caso clinico può essere nella realtà confondente.Nel caso specifico la paziente con storia di urolitiasi, quadro clinico di presentazione di colica renale e dilatazione calicopielica consensuale avrebbe potuto trarre in inganno, forse non te, ma qualcuno di noi. In ogni caso repetita juvant.

  1. Wow! Sono uno studente che segue (tutte le sere) questo blog. Mi impressiono sempre, forse perchè ancora troppo immaturo ed inesperto, di come la meticolosità conduca inesorabilmente a trovare ciò che mai ci si aspetterebbe. Il quadro era chiarissimo: era una nefrolitiasi “da libro”. Solo la meticolosità poteva impedire di dimettere una ragazza in età fertile senza aver fatto un test di gravidanza anche con un quadro così evidente di tutt’altro e solo un medico molto meticoloso poteva vedere oltre. Complimenti! Spero che tutto ciò mi sia d’esempio per quando sarò chiamato io a far la professione.

    • Simone, grazie per i complimenti e per seguire il blog. Nel nostro lavoro non basta essere precisi e meticolosi affinché le cose vadano nella giusta direzione, anche se questo aiuta. Ogni paziente è diverso, per cui generalizzare non è mai facile. Soprattutto di questi tempi di difficoltà economica dobbiamo avere un atteggiamento responsabile quando chiediamo un test. In questo caso però mi sento di dire che è meglio chiedere un test di gravidanza in più piuttosto che uno in meno, anche se questo può risultare offensivo per le nostre pazienti.

  2. Post interessante Carlo. Differentemente da te tendo a fidarmi delle indicazioni delle pazienti, purché neghino con certezza anche la possibilità di una gravidanza.
    La mia esperienza è in linea con questa pubblicazione:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16794101/?.
    Oggi giorno la probabilità clinica di gravidanza in chi giunge in PS per dolore addominale é tendenzialmente bassa rispetto ad un tempo. Quando la paziente nega con certezza questa eventualità la probabilità diviene quasi nulla.

    Sono decisamente più guardingo con le adolescenti. Nell’ultimo turno mi è capitato un caso simile con una sedicenne che aveva categoricamente e placidamente negato, lasciandomi tuttavia poco convinto.

    Ma in questo caso penso molto dipenda dall’effetto di inibizione che comporta avere i genitori vicini durante la visita. Dovremmo forse garantire un po’ più di privacy anche nei minorenni, per ottenere una anamnesi più attendibile.

    • Mattia, grazie come sempre per avere condiviso il tuo pensiero e le tue esperienza.
      Senza volere fare della filosofia di bassa lega potremmo dire che l’essenza della discussione sta nel’eccezione e nella regola. Le linee guida ( la regola) sono fatte per ottimizzare i trattamenti per la maggior parte degli individui da parte del maggior numero di operatori, che per forza di cose, hanno livelli di expertise diversi. Il singolo medico, infermiere può discostarsene? ( l’eccezione) Certo in base al contesto clinico soprattutto, e al suo modo id sentire del momento, alla sua intuizione clinica e alla sua esperienza.
      A questo proposito cito spesso l’esempio della gestione della TPSV, quando vengo criticatoper non seguire le linee guida ACLS,preferendo il verapamile all’adenosina. La scelta della adenosina è stata fatta dagli stesori delle LG perché questo farmaco che ha la stessa efficacia, ma costi decisamente superiori rispetto al verapamile, è certamente più maneggevole per un medico o un operatore non esperto. In questi casi la regola consente di ridurre eventuali eventi avversi pur con dei costi decisamente superiori.
      lo stesso vale per il test di gravidanza nelle donne in età fertile che si presentano in DEA con dolore addominale o sanguinamento vaginale. Come sempre è bene ragionare sul singolo paziente, ma non possiamo permetterci di dimettere una paziente a cui non abbiamo riconosciuto una gravidanza ectopica. La regola generale ci dice che l’anamnesi specie in alcune popolazioni di pazienti non è affidabile ed certo questo il messaggio che dobbiamo mandare a coloro che seguono il blog. Questo è quanto raccomandano le linee guida.
      Riguardo allo studio che hai citato esso per ammissione degli stessi autori ha diverse limitazioni
      – prospettico monocentrico
      – I medici non erano ciechi rispetto alla formulazione di domande e risposte
      – lo sforzo di riempire i questionari potrebbe avere dissuaso alcuni medici di riempirli nelle pazienti ritenute poco affidabili o ad alta probabilità di gravidanza
      – La possibilità di usare indiscriminatamente test di gravidanza su siero e urine che hanno diversa sensibilità, potrebbero avere influito sui risultati influenzando il medico a richiedere tipi di test differenti in diverse popolazioni di pazienti.
      Queste limitazioni comunque sono poca cosa rispetto alla regola generale che talora i pazienti in modo del tutto inconscio tendono a celare informazioni o dar loro un’interpretazione. Lo dico ancora una volta per esperienza personale allorquando mi è capitato di essere dall’altra parte della barricata.

  3. Mah, io non capisco il voler polemizzare sulla banalità di questo caso. Per chi lavora da anni è senza dubbio ovvio che il test di gravidanza va fatto comunque di fronte ad un dolore addominale in età fertile, soprattutto molto giovane. Ma credo che diversi lettori di questo Blog siano anche studenti e giovani colleghi. E dunque per loro queste cose possono non essere scontate. Anzi. C’è sempre da imparare. E concordo sul colloquio anche senza genitori.

    • Arianna, grazie del tuo commento. Dissento sulla banalità del caso. Quello che è difficile quando si racconta un caso clinico è trasferire per iscritto le emozioni che quella particolare situazione ci ha evocato. Nel caso specifico, non ho ragionato alla Ju, tanto per citare uno dei commentatori del post, semplicemente ho sentito che nonostante le evidenze andassero in un’altra direzione, la paziente fosse a rischio e l’anamnesi non affidabile. Da un un piccola indagine fatta tra gli operatori del pronto soccorso dove lavoro, più di uno non avrebbe chiesto il test di gravidanza. Questo mi ha motivato ancora di più a scrivere il post. La discussione scaturita, forse più del post stesso penso possa essere utile ai lettori del blog.

  4. Io reputo che test di gravidanza e visita gine siano assolutamente obbligatorie per evitare brutte cantonate! (Gravidanza extra o scoppio follicolo o cisti torta). Non nascondo che qualche appendicite vista in sala…era in realtà un follicolo…..tanto per fare un esempio. ..
    Per non parlare di -rare per fotuna- interruzioni di gravidanza in minori. ..con le mamme sconvolte per “l’accaduto” perché mai avrebbero pensato…
    questo in risposta a chi si fida di ciò che può venir riferito e non chiede il test, e a chi ritiene banale l’argomento.

  5. Grazie Carlo per questo caso… concordo con te che non sia affatto banale, anzi… le sorprese – nel nostro mestiere – sono sempre dietro l’angolo, e non credo sia possibile affidarsi (perlomeno in questo particolare ambito) alla sola anamnesi della paziente. Io stesso ho avuto un caso analogo, in una paziente puerpera da 6 mesi (!) che aveva avuto una presincope dopo due clisteri evacuativi per stipsi. In quel caso – appunto per sottolineare il concetto che non è argomento banale – non feci il dosaggio delle bHCG, ma siccome faccio un’ecografia anche ai comodini, mi accorsi di una piccola falda di versamento periepatico e perisplenico… gravidanza ectopica tubarica sinistra.. Che dire? sarebbe interessante appurare il ruolo del ciclo mestruale in caso di gravidanze ectopiche: anche per esperienze personali, posso dire che spesso un ciclo mestruale (reale o falso, legato alle perdite) viene spesso riferito dalle pazienti – e questo elemento può ostacolare la diagnosi. Non ho trovato in letteratura alcun lavoro su questo punto.

  6. Caro Carlo, il post è prezioso, necessario ed utile. Le gravidanze extrauterine sono bombe ad orologeria e sapere SCIENTIFICAMENTE, con letteratura alla mano, che l’anamnesi da sola non mi supporta è importante.
    Sai quella della ragazzina obesa di 13 anni con addome acuto che negava di essere incinta con ogni sua fibra ed ha partorito 20 minuti dopo sulla soglia del reparto di ginecologia? È capitato ad un mio amico… La neo mamma sta benissimo, il neo nonno ha avuto dieci accessi consecutivi per dolore toracico!

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