Non sempre chi va piano va sano e lontano.

Nel variegato mondo delle aritmie che rivestono particolare interesse in urgenza, un posto particolare a causa della loro multiformità e non sempre semplicità diagostica è occupato da quelle IPOCINETICHE. 

DEFINIZIONE: Per aritmia ipocinetica intendiamo un’alterazione della frequenza del ritmo cardiaco al di sotto del range di 60 battiti al minuto. Tali disturbi possono presentarsi sia in forma parossistica, complicandone il corretto riconoscimento diagnostico, che in forma permanente. Lo spettro di variabilità dei quadri clinici dovuti a tali aritmie varia dal completamente asintomatico alla vera e propria emergenza legata alla compromissione della gittata cardiaca. L’eziopatogenesi può essere rappresentata da disequilibri acido-base od elettrolitici, forme di cardiomiopatia o degenerazioni post ischemiche, alterazioni del tessuto di conduzione cardiaca, cerebrovasculopatie acute e forme iatrogene   dovute ad azione cardioinibitrice di alcuni farmaci.

CLASSIFICAZIONE: A seconda della sede anatomica d’ insorgenza le bradiaritmie possono essere dovute a:

• disturbi di formazione dell’impulso elettrico;
• disturbi della conduzione seno-atriale;
• disturbi della conduzione atrio- ventricolare;

ALTERATA FORMAZIONE DELL’IMPULSO: Nelle cause di alterazione di formazione dell’impulso elettrico cardiaco si riconoscono la Bradicardia sinusale e la Malattia del nodo del seno.

• Nella Bradicardia sinusale vi è una ritmica successione di complessi caratterizzati da una P dalla morfologia costante così come da un costante intervallo PR, ma ad una frequenza inferiore a 60 battiti per minuto. Questo fenomeno è di facile riscontro fisiologico negli atleti e nei soggetti vagotonici, metre riconosce cause patologiche nell’ipercaliemia, nell’ipotiroidismo, nelle sindromi meningee e nell’effetto iatrogeno di alcuni farmaci.

• Nella Malattia del nodo del seno vi è un’alterazione della fisiologica funzione di pace-maker del nodo seno-atriale caratterizzata, solitamente, dalla presenza di una bradicardia stabile o intermittente alternata a tachiaritmie che configurano il quadro classico della SINDROME BRADI-TACHI. Caratteristica è la risposta all’atropina, con la possibilità dell’emergenza di un pace-maker giunzionale prima dell’aumento di frequenza che comunque non supera i 90 battiti al minuto.

DISTURBI DELLA CONDUZIONE SENO-ATRIALE: Se lo stimolo generato nel nodo seno-atriale non viene correttamente irradiato agli atri si configura un Blocco seno-atriale. Si distinguono tre gradi di blocco seno-atriale:

• I° GRADO: Non riconoscibile all’ ECG di superficie, è dovuto ad una conduzione dell’impulso rallentata e non ha quasi mai significato patologico.
• II° GRADO: E’ dovuto alla mancata trasmissione di alcuni impulsi negli atri. Si distinguono il tipo:

1. Wenckebach: in cui gli intervalli PP si riducono in maniera progressiva sino ad arrivare ad una pausa; la pausa ha una durata minore del doppio del ciclo più breve, mentre il ciclo che la segue sarà più lungo di quello che la precede.
2. Mobitz: in cui vi è l’assenza di una una o più onde P e le pause PP sono sempre un multiplo rispetto all’intervallo di base.                                                                                                                    

• III° GRADO: Vi è l’assenza completa dell’onda P con l’instaurarsi di ritmi di scappamento che, a seconda del nuovo segna passi che si instaura, possono essere atriali, giunzionali o ventricolari.

DISTURBI DELLA CONDUZIONE  ATRIO-VENTRICOLARE: Comprendono le problematiche inerenti la rallentata o addirittura mancata conduzione dell’impulso elettrico dagli atri ai ventricoli e possono essere dovute a un prolungamento del periodo refrattario del tessuto di conduzione o ad una interruzione vera e propria di queste ultime. Distinguiamo un BAV di I°, II° e III° GRADO.

• BAV I° GRADO: E’ un rallentamento della conduzione d’impulso dagli atri ai ventricoli con un ovvio allungamento dell’intervallo PR che sarà quindi superiore a 0,21 sec.

• BAV II° GRADO: E’ caratterizzato da impulsi sinusali condotti in maniera fisiologica ai ventricoli, mentre altri risultano bloccati. Distinguiamo un secondo grado tipo Wenckebach ed uno di tipo Mobitz, un Blocco AV 2:1 ed un BAV avanzato.

1. Wenckebach: Progressivo allungamento del PR fino ad una P bloccata e non seguita da un complesso QRS, ma da una pausa. L’impulso sinusale successivo ha un PR normale che tende progressivamente ad allungarsi dando vita  nuovamente al fenomeno.                                                                            
2. Mobitz: Un’onda P risulta non seguita da un complesso QRS senza che vi sia stato un progressivo incremento precedente dell’intervallo PR e gli intervalli che precedono e seguono il blocco sono sempre costanti.
3.  Blocco AV 2:1  Solo un’onda P su due è seguita da un complesso QRS.
4. BAV avanzato: Mancata conduzione di due o più onde P consecutive.

• BAV III° GRADO: Nessuna onda P ha correlazione con il QRS e l’attivazione ventricolare avviene ad opera di un pace-maker che può essere giunzione (dando vita a QRS stretti) o idioventricolare (dando vita a QRS larghi). La frequenza non è mai superiore ai 50 battiti al minuto.

TERAPIA: A guidare il medico nella terapia delle bradiaritmie deve necessariamente essere il quadro emodinamico del paziente. L’uso dell’atropina va limitato ai casi di bradicardia sinusale ed ai BAV soprahissiani, nei casi di instabilità emodinamica o di marcate bradicardie con ritmi di scappamento a QRS larghi è indicato il pacing di emergenza.

httpvh://youtu.be/vKQlaAlejC4

BLOCCO SOPRA o SOTTO HISSIANO??

Per differenziare un Blocco nodale (soprahissiano) da un Blocco sottonodale (sottohissiano) può essere utile ricordare le seguenti caratteristiche:

• Blocco nodale:

1. QRS stretto;
2. Fenomeni tipo Wenckebach;
3. Peggioramento alla stimolazione vagale;
4. Buona risposta all’atropina.

• Blocco sottonodale:

1. QRS stretto se intrahissiano, QRS largo se sottohissiano;
2.  Fenomeni di tipo Mobitz;
3. Miglioramento alla stimolazione vagale;
4. Cattiva risposta all’atropina.

httpvh://youtu.be/qiIUrCe2Sxs

Fonti:

I disordini del ritmo cardiaco (Oreto G.)

Interpretazione dell’ ECG ( Rowlands D.J.)

Immagini del sito web Medicine made easy