15
Mar
2013
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Non sento più la gamba…

E’ mattina. Abbiamo appena terminato di visitare i pazienti nell’area rossa quando Elena, l’infermiera del triage, ci avvisa : ” Sto portando un paziente che ha un’ ipostenia all’arto inferiore destro e un intenso dolore lombare… E’ brutto!” Angelo è un uomo di poco più di 50 anni con una storia di potus, di bronchite cronica e  di cardiopatia verosimilmente alcool correlata. Da circa mezz’ ora ha iniziato ad avere un intenso dolore lombare e difficoltà a muovere la gamba destra. E’ madido di sudore, ma quello che più ci colpisce è la marezzatura a “calza” che interessa entrambi gli arti inferiori. ” Non sento più la gamba, per favore aiutatemi…”, le sue prime parole.

In effetti Angelo presenta un deficit stenico e della sensibilità dell’arto inferiore dx. I riflessi agli arti inferiori non sono evocabili ,avrà anche una neuropatia alcolica, penso. Il segno di Babinsky è assente, non è presente un livello di sensibilità,  il che sgombrerebbe il campo da un’ eventuale sindrome midollare. L’addome è trattabile anche se un po’ pastoso, ma non vi è peritonismo. I parametri vitali vanno bene a parte una pressione decisamente alta: 190/115.

Dolore lombare insopportabile , ipoestesia  e ipostenia dell’arto inferiore destro, marezzatura cutanea, avrà un aneurisma addominale in fase di rottura, penso. Con fare sicuro, mentre gli infermieri si stanno occupando degli accessi venosi e dopo aver somministrato della morfina per cercare di lenire il dolore, dico alla specializzanda :” guardiamolo con l’eco, vedrai che troviamo l’aneurisma…” Tuttavia qualcosa non torna. Quella marezzatura distribuita così simmetricamente, quel dolore che non sembra passare neanche dopo 20 mg di morfina endovena e quella sudorazione cosi intensa, devo dire non mi era mai capitato di vederli in un paziente con un aneurisma addominale. Infatti è così, sebbene l’aorta non riesca a visualizzarsi in modo ottimale, non sembra dilatata. I restanti reperti sono comunque nella norma: in particolare non vi è idronefrosi nè liquido endoperitoneale. “Se non ha l’aneurisma avrà una dissezione…”, ribadisco..Portiamo Angelo in TAC.
Mentre trasferiamo il paziente sul lettino della TAC, Sandra, tecnico di radiologia di turno sentenzia: “Ha una…Ne ho visti almeno un paio di casi quando lavoravo in radiologia vascolare.” Accidenti le è bastato vedere il paziente per fare la diagnosi, dico tra me e me.

…Si osserva una trombosi completa dell’aorta sottorenale a 4,5 cm dall’origine dell’arteria renale di sinistra. Il diametro dell’aorta sottorenale è di 18 mm. Si osserva una parziale ricanalizzazione delle arterie iliache esterne da parte delle ipogastriche e più perifericamente delle arterie femorali dalle epigastriche. …

Contattato il chirurgo vascolare il paziente viene portato rapidamente in sala operatoria e sottoposto ad intervento chirurgico di disostruzione con posizionamento di  due protesi che, a partire dalle femorali, raggiungono l’aorta sottorenale. L’arteria femorale destra viene inoltre sottoposta a TEA. Al controllo ecodoppler post operatorio i vasi femorali risultano pervi e privi di flaps intimali

Confesso di non aver mai visto prima un’ occlusione acuta dell’aorta addominale, così ho cercato di approfondire. La letteratura sull’argomento è piuttosto scarna e datata; questo non stupisce vista la rarità della patologia.

L’occlusione acuta dell’aorta addominale è una patologia rara ma catastrofica nei suoi esiti, in quanto gravata da un altissima mortalità.

L’eziologia può essere diversa e collegata all’arteriosclerosi e a condizioni di ipercoagulabilità, così come all’espansione di un falso lume nel caso di una dissezione aortica, o a lesioni di natura traumatica.Viste le dimensioni dell’aorta l’embolia  originatasi nel ventricolo sinistro, è raramente causa di questa patologia

La sintomatologia è per lo più legata a manifestazioni a carico degli arti inferiori come, dolore, parestesie, e talora paralisi associati a segni di ischemia come l’assenza dei polsi e il pallore cutaneo. Possono essere presenti segni e sintomi di ischemia mesenterica e se viene interessata l’arteria di Adamkowic si può manifestare una sindrome midollare anteriore, caratterizzata da paralisi e perdita della sensibilità tattile e termo dolorifica, ma conservazione di quella propriocettiva e pallestesica.

La mortalità risulta elevata, variando dal 14 al 60% nelle casistiche con più di 10 pazienti, anche quando la perfusione degli arti inferiori viene ripristinata attraverso  l’intervento chirurgico, ed  è legata non solo al danno d’organo di natura ischemica, ma anche  all’insufficienza renale conseguente alla rabdomiolisi,  alle aritmie fatali legate all’iperpotassiemia o a un quadro di insufficienza multi-organo.

Commento personale
Due sono gli elementi rilevanti che ci consentono di arrivare rapidamente ad una diagnosi: conoscenza ed esperienza. Se non sai dell’esistenza di una malattia è impossibile ovviamente riconoscerla, ma se l’hai vista almeno una volta, anche se è una condizione rara, ti tornerà subito alla mente, come è successo a Sandra e come spero succeda a me dovessi incontrare nuovamente un paziente come Angelo. Tutto abbastanza scontato, anche senza scomodare Sherlock Holmes con il suo: “elementare Watson…”

Nota bibliografica
Acute occlusion of the abdominal aorta with concomitant internal iliac artery occlusion. Annals Of Thoracic and Cardiovascular Surgery  2011.
Vascular abdominal emergencies  Emergency Medicine Clinics of North America 2011

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1 Risposta

  1. Bel caso clinico.

    Ci stanno presentando dei casi “complicati” anche in reparto, in alcune lezioni che fanno per specializzandi e studenti. Però devo ammettere che, come dici anche tu, le cose che uno “vede” di persona rimangono impresse molto più facilmente.

    Simone

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