25
Ago
2014
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Non sparate al TRIAGISTA !!!

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Caldo, vacanze, ferie, sono solo alcune delle parole che vengono in mente quando si pronuncia la parola ESTATE, ma per chi lavora in Pronto Soccorso a queste parole se ne affianca una che è meno simpatica: SOVRAFFOLLAMENTO!!!

In queste giornate estive, infatti, il carico di lavoro dei nostri Pronto Soccorso subisce una rapida impennata con il vertiginoso salire del numero delle prestazioni giornaliere. Tutto ciò ha un impatto sull’intera struttura del Pronto Soccorso ma ancor più sul filtro del PS stesso… IL TRIAGE. Proprio a proposito di quest’ultimo voglio orientare l’interesse di questo mio post, mettendo in evidenza particolari aspetti del Triage e, spero, suscitando un dibattito, tra addetti ai lavori e non , su questa tematica.

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Parlando di Triage è essenziale sottolinearne alcune caratteristiche dalla cui corretta interpretazione dipende la buona funzionalità dell’intero Pronto Soccorso. Molto spesso accade che l’attribuzione del codice di priorità sia fuorviata dal pensiero di quale potrà essere la diagnosi definitiva che verrà attribuita al paziente, mentre, per una corretta valutazione, dovrebbero essere la clinica e l’esame obiettivo a guidare il percorso che terminerà con il codice di priorità da assegnare. La domanda che ogni triagista deve porsi prima di attribuire il codice ad un paziente è:

QUANTO VELOCEMENTE QUESTO PAZIENTE HA BISOGNO DELLA VISITA IN PS?

Ciò consentirà di avere una corretta cognizione del percorso valutativo che terminerà con il codice colore di priorità. Alcune tappe del percorso decisionale di triage hanno particolare importanza e meritano di essere sottolineate:

  • IL SINTOMO CHIAVE:

Per “SINTOMO CHIAVE” si intende definire il riconoscimento del sintomo principale che ha condotto il paziente alla visita in PS. La corretta identificazione di questo sintomo è essenziale per poter codificare la priorità di ingresso. L’anamnesi clinica prossima o remota non correlate al sintomo chiave potrebbero, infatti, fuorviare l’attenzione del triagista falsando la valutazione . Se ad esempio un paziente è giunto in PS per un ascesso odontogeno, il fatto che abbia un’anamnesi di neoplasia o cardiopatia ischemica non possono variare la codifica di priorità rispetto a quella del sintomo chiave. Ovviamente, al contrario, particolare rilevanza avrà l’anamnesi prossima e remota nel caso di un dolore toracico od addominale, in quanto la loro valenza può determinare una variazione sostanziale del codice.

 

 

  •  LA SOVRA/SOTTOVALUTAZIONE DI CODICE:

Accade, spesso, che un errore di valutazione nel percorso decisionale porti a sovra o sottovalutare un paziente; questo in entrambi i casi si ripercuoterà negativamente sulla funzionalità del Pronto Soccorso. Poniamo infatti che il triagista sia portato a sovravalutare i pazienti, cosa accadrà? Dopo le prime due o tre valutazioni “eccessive” il pronto soccorso si troverà nella duplice condizione, da un lato di criticità nel caso di arrivo di un reale codice a priorità elevata, dall’altro di un rallentamento dei codici a criticità minore con l’innalzamento dei tempi di attesa ed il conseguente aumentato rischio di abbandono da parte dei pazienti in attesa. Qualora, invece, l’errore sia dovuto ad un’eccessiva sottostima di codice è ovvio che il rischio maggiore sarebbe quello di avere in attesa situazioni cliniche potenzialmente pericolose o con una rapida evoluzione verso la pericolosità il cui ritardo di gestione potrebbe mettere a rischio la salute del paziente. E’ essenziale, quindi, che ci sia una valutazione periodica sull’attività di triage, con l’individuazione degli “eventi sentinella” di sovra/sottovalutazione e la loro discussione critica che ne porti al superamento.

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  • LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN ATTESA:

Accade spesso che a causa del sovraffollamento i tempi di attesa si dilatino in maniera sostanziale, ciò comporta una maggiore tensione da parte dei pazienti con codice non prioritario e spesso momenti di “tensione” con il triagista. Ahimè è nelle cronache quotidiane il risultato di un completo abbandono in cui versano i triage italiani e l’intera struttura del PS stesso a cui servirebbe invece un completo appoggio da parte delle forze dell’ordine e degli organismi deputati a garantirne la sicurezza. Va da sé che atmosfere “pesanti” possano influire negativamente sulla valutazione di triage mettendo a dura prova la sicurezza necessaria per una giusta codifica di priorità.

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  • LA GESTIONE DEL DOLORE IN TRIAGE:

Una delle componenti di maggiore valenza nella difficoltà di valutazione di un paziente è molto spesso il dolore. Se è vero, infatti, che un’odontalgia non può avere un codice di visita prioritario in ps, lo è altrettanto che il dolore di un’odontalgia comporta una difficile accettazione dell’attesa da parte del paziente al triage. La possibilità di creare protocolli condivisi tra medico e triagista sulla somministrazione di analgesici al triage consentirebbe una migliore gestione della componente ” dolore ” con una conseguente migliore funzionalità del ps stesso.

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  • LA RIVALUTAZIONE :

Per essere sicuri di avere “la situazione sotto controllo” è necessario rivalutare i pazienti in attesa tenendo costantemente monitorate eventuali evoluzioni clinico-parametriche che possono essere avvenute durante il periodo di attesa. Questo vuol dire, ovviamente, non solo che vi possono essere situazioni di aggravamento di quadri patologici etichettati come a bassa priorità dalla valutazione precedente, ma anche che quadri a medio-bassa priorità possono essersi risolti o possono essere migliorati al punto da non avere più una priorità di ingresso di un certo livello, permettendo di riclassificarli con un codice a priorità più bassa.

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CONSIDERAZIONI:

E’ indubbio che la classificazione di tutte le difficoltà che un triagista può incontrare quotidianamnete è impossibile, ma è altrettanto chiaro che cercare di affrontare tutti gli aspetti che possono comportare un errore nella valutazione di un paziente ed il conseguente errore nella scelta di priorità di ingresso, può aiutare a ridurre quest’ultimo, migliorando l’intera funzionalità del pronto soccorso. E’ bene identificare gli eventi sentinella e porre l’attività di triage sotto continuo monitoraggio effettuando incontri programmati di valutazione del lavoro svolto o incontri “d’emergenza” al comparire di difficoltà nuove o particolarmente insidiose per la funzionalità del triage stesso.

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LINK UTILI:

http://www.ipasvi.it/ecm/rivista-linfermiere/rivista-linfermiere-page-7-articolo-88.htm 

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1052&area=118%20Pronto%20Soccorso&menu=vuoto

http://empills.com/2013/12/uso-degli-scores-clinici-un-triage-globale/

 

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4 Commenti

  1. micheli patrizia

    Tutto cio’ è possibile allestendo una vera “sala visita” in triage nella quale l’infermiere puo’ valutare parametri vitali ,eseguire ecg ,prelievi venosi,somministrare antidolorifici ad es nel caso riportato di odontalgia.
    Cio’ non è possibile quando per triage si intende uno sportello al quale il pz accede senza alcuna possibilita’ di reale interazione con l’ip addetto al triage …ciò è molto pericoloso.

    1. certo Patrizia, il mio post si riferisce ad un triage globale ( che considero l’unica forma VERA di triage) e non e’ applicabile alle forme di “valutazione” da bancone o di mera raccolta anagrafico sintomatologica.

  2. Giacomo Magagnotti

    Grazie Felix per il bel post su un argomento centrale!
    Il triage è la pietra angolare di un Pronto Soccorso che funzioni bene…
    Trovo molto interessanti le considerazioni sul dolore: in effetti in alcuni PS in cui ho lavorato era uso dare codici gialli assegnati “per dolore” confondendo a parer mio il significato della priorità del giallo (che deve esprimere una priorità esclusivamente di rischio) rispetto al verde (che rispetto al bianco configura una priorità anche solo di sofferenza). Penso che questo sia un errore di metodo potenzialmente tra i più pericolosi perché finisce per ritardare la valutazione dei pazienti con vera priorità di rischio; spesso viene fatto in buona fede per non far attendere il paziente sofferente, ma la risposta a questa problematica deve essere, come giustamente scrivi, la somministrazione di analgesico direttamente al triage! Peccato che questa pratica stenti ancora ad ingranare…

    1. assolutamente concorde, l’analgesia al triage consente una maggiore compliance del paziente con maggiore possibilita’ di gestione . Nel mio PS usiamo il paracetamolo come protocollo analgesia traumi ma spero di ottenere qualcosa di piu’ in tempi brevi .

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