mercoledì 3 Marzo 2021

Non voglio farmi operare!

Anna è una giovane donna di 41 anni affetta da celiachia e dolico colon, che da alcune ore presenta un intenso dolore e distensione addominale. ” Non voglio essere operata!” è la prima cosa che dice, “dieci anni fa mi è successo lo stesso e poi mi è passato…”. Il medico che la sta visitando la guarda sconsolato e poi risponde: ” per prima cosa vediamo di farle passare il dolore”.

In effetti l’addome è molto disteso e meteorico e sebbene non difeso è quello che abitualmente chiamiamo “una brutta pancia”. La peristalsi è di tipo metallico e l’ampolla rettale è vuota  I parametri vitali sono stabili. Viene praticato del fentanyl endovena gli esami ematici e Anna viene inviata in radioogia.

Con un quadro addominale avreste saltato la radiografia dell’addome e fatto subito una TC?
La TC è infatti il passo successivo , il radiologo stesso che la suggerisce.” Penso abbia un volvolo dice, che ne dici se faccio una TC mentre è qui in radiologia?”

Questo il referto della TC: – … Non gas extraluminale. Presenza di volvolo del sigma con enorme distensione del medesimo.

Anna sta un pochino meglio. Si decide di posizionare un sondino naso gastrico e  viene contattato il chirurgo.
” Ho già chiesto i preoperatori, la sala è libera per l’intervento?”, chiede  il collega che sta seguendo la paziente. ” Quanto corri, chiamiamo l’endoscopista e vediamo se riesce a derotare questo maledetto volvolo, e poi la paziente non vuole farsi operare”
Nel frattempo arrivano gli ematici: niente di rilevante, nemmeno un po’ di leucocitosi.

La paziente viene sottoposta ad esame endoscopico; dopo la procedura si sente meglio. Viene posizionata una sonda rettale e ripetuta la radiografia diretta dell’addome.
Anna rimane in osservazione. “Vediamo domani come va, ripete la radiografia dell’addome e gli ematici e poi la rivediamo” conclude il chirurgo.

Il volvolo intestinale non è una patologia che si incontra proprio tutti i giorni e questa una buona occasione per rivedere l’argomento. Vediamo cosa ho trovato su Dynamed.

Sede
Nell’ 80-90% dei casi è interessato il sigma, nel 10% il cieco, il trasverso assai raramente

Chi viene colpito?
Prevalentemente le donne in eta avanzata , rara causa di ostruzione meccanica in età pediatrica

Eziopatogenesi
Rotazione di segmenti mobili del grosso intestino su asse mesenterico con conseguente ostruzione e compromissione vascolare

Fattori di rischio
Nell’anziano: disturbi neurologici, prolungata inattività
Nel bambino:
– stipsi
– irregolarità dell’alvo
– malattia di Hirschsprung
– assenza di mesosigma
– flessura del sigma anormalmente lunga

Presentazione
Intenso dolore addominale soprattutto nel quadrante inferiore sinistro. Obiettivamente può esserci difesa addominale associata a rumori metallici intestinali o evidenza di una massa palpabile. Non sono presenti feci all’esplorazione rettale

Imaging
Può evidenziare i cosiddetto segno del chicco di caffè.
Altre immagini si possono trovare su Radiopedia oppure qui
Nei bambini il clisma opaco può essere sia diagnostico che terapeutico

Trattamento
Il trattamento iniziale dovrebbe prevedere il tantativo di derotazione endoscopica e il successivo posizionamento di una sonda rettale
La resezione intestinale diventa il trattamento di scelta nei casi l’endoscopia non sia immediatamente disponibile o riveli segni di sofferenza ischemica intestinale. Il trattamento non operativo dovrebbe comunque sempre essere preferito a meno che non vi sia evidenza di peritonite rimandando la chirurgia a una situazione di maggiore stabilità clinica.
La derotazione endoscopica è risultata efficace con diverse percentuali di successo riportate in letteratura ma la momento mancano studi randomizzati che ci consentano di mettere a confronto le tecniche non chirurgiche con la resezione del sigma. Am Surg 2012
Il trapianto intestinale rappresenta una valida opzione terapeutica nei casi di volvolo in età pediatrica con una sopravvivenza a 5 anni del 73,5%.  Pediatrics 2010

Prognosi
Vi è un’alta percentuale di recidive nei pazienti sottoposti alla sola derotazione chirurgica
La mortalità è elevata in quelli con molti fattori di rischio variando dal 14 al 45% Am Surg 2012

Torniamo ad Anna…

La notte è trascorsa poco riposata. E’ ripresa la sintomatologia dolorosa e l’addome mostra segni di peritonismo. Ripete gli ematici che non mostrano particolari variazioni e la radiografia dell’addome

Il reperto odierno non presenta significative variazioni… permane sovradistensione meteorica delle anse del grosso intestino e segnatamente della flessura splenica e del tratto prossimale del colon discendente con presenza di livelli idroaerei. Non si riconoscono falde di aria libera in addome.

Alla fine anche la paziente si rassegna e accetta l’intervento chirurgico

Modesta quantità di liquido libero siero corpuscolato. Volvolo del sigma con enorme distensione del colon volvolato Detorsione…. Sezione del colon al giunto discendente sigma…Colo-retto anastomosi T-T meccanica con CEEA 29. Anelli integri. Bubble test negativo….

L’intervento chirurgico non ha presentato complicanze. L’esame colturale sul liquido peritoneale è risultato negativo.

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Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

4 Commenti

  1. Caro Carlo
    ieri sera all’ospedale di Borgosesia (VC) si è svolto un incontro scientifico accreditato ECM intitolato “percorsi di canalizzazone del paziente occluso” cui hanno partecipato i colleghi dell’ospedale e i MMG.
    La metodologia utilizzata è stata quella della tavola rotonda in cui i discussant (chirurghi, internisti, radiologi, medici d’urgenza) rispondevano a domande preordinate con il direttore sanitario come moderatore.
    Il clima è stato vivace, costruttivo, i punti di vista si sono ben integrati tra loro. I medici d’urgenza hanno dato il loro contributo positivo. Questo tuo post è stato presentato e discusso dal sottoscritto, citando la fonte con tanto di foto ovviamente…
    Grazie per aver ancora contribuito alla crescita della nostra specialità!

  2. Gian,
    sono io che devo ringraziare te. Un blog citato come fonte in un convegno anche in Italia, un segno tangibile di modernità e lungimiranza. Veramente onorato che il mio lavoro possa aver contribuito alla discussione.

  3. Carlo, sono un giovane studente di medicina che segue il tuo blog..quindi scusa se faccio una domanda non opportuna.
    In questi casi tentare una derotazione endoscopica non aumenta il rischio di perforazione? E se si il tasso di successo della manovra rende accettabile il rischio?

    Grazie per i continui spunti che ci dai!

    • Ciao Alberto, nessuna domanda è inopportuna semmai può mettere in difficoltà se non si conosce la risposta.
      La derotazione dei volvoli di cieco e sigma viene considerata la prima opzione terapeutica qualora venga esclusa la presenza di perforazione intestinale http://www.ncbi.nlm.nih.gov./pubmed/22524761
      sebbene non ci siano, per quello che ne so, studi controllati che mettano a confronto trattamento endoscopico e operativo.
      In una revisione non recentissima della letteratura http://www.ptolemy.ca/members/archives/2009/Sigmoid/index.html#20 l
      e complicanze della derotazione endoscopica sono comunque risultate basse, nello specifico la perforazione è risultata presente nel 2,6% dei casi, ma bisogna ricordarsi che anche qualora la procedura endoscopica abbia successo, raramente rappresenta il trattamento definitivo. La successiva chirurgia elettiva,comunque, è certamente gravata da meno complicazioni e mortalità che non quella in urgenza.

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