7
Dic
2016
18
NOACs

Now what NAO?

Maria mi viene a trovare alle 19.00 di un martedì di novembre fino a quel momento pomeriggio abbastanza anonimo.
In realtà Maria non è venuto proprio spontaneamente a farmi visita: sostiene di essere stata costretta da un tipo vestito di rosso a salire su un mezzo di trasporto non ben definito dove è stata fatta sdraiare e successivamente legata ad una serie di fili.

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Non capisco se Maria mi stia raccontando di un sequestro di persona o del possibile incontro con Babbo Natale. Stavo ancora riflettendo se chiamare il 113, quando vedo arrivare l’uomo “in rosso”; rapidamente le mie aspettative di poter conoscere il Gabibbo vengono rapidamente deluse quando riconosco il volto di Alberto, l’infermiere del 118 responsabile del rapimento di persona; il motivo una tachicardia a complessi stretti insorta improvvisamente.
La signora M. mi conferma come l’aritmia ancora presente al monitor sia paucisintomatica; mi chiede di sua nipote e di andare a casa, esattamente in questo ordine. Sono gli occhi che mi colpiscono più che le parole: azzurri, grandi ma dispersi.
La nipote mi conferma la mia prima impressione clinica: un fisico perfetto, una mente preda di una malattia senza uscita come la Demenza di Alzhermier ed un cuore pazzo affetto da Fibrillazione Atriale permanente che ogni tanto decide di farsi sentire.
Cerco di assecondare le richieste di A; terapia di controllo della FC, dilzene ev a boli, rapido controllo della frequenza cardiaca, dimissibile con betabloccanti per os al domicilio e … terapia anticoagulante?.
Il buon performance status, l’affetto e le mani forti della nipote infermiera mi convincono che l’anticoagulazione sia la scelta giusta per la signora Maria. Ma quale?
La terapia della malattia tromboembolica venosa e la prevenzione dello stroke in corso di fibrillazione atriale è stata radicalmente rivoluzionata negli ultimi 10 anni. Studi primari, metanalisi e dati dal mondo reale hanno confermato a più riprese l’efficacia dei nuovi anticoagulanti ad azione diretta (NOACs, tabella 1) rispetto al tradizionale warfarin [1-2].

Elenco e caratteristiche degli anticoagulanti orale ad azione diretta disponibili

Tabella 1. Elenco e caratteristiche degli anticoagulanti orale ad azione diretta disponibili. Tratta da [6]

Possediamo nuovi farmaci anticoagulanti efficaci, sicuri, con profili farmacocinetici prevedibili, con una finestra terapeutica ampia e con minori o assenti interazioni farmaco – farmaco e farmaco – cibo senza la necessità di intensivi monitoraggi terapeutici. Sono convinto che noi medici d’urgenza abbiamo il compito se non il dovere di ridurre le prescrizioni di warfarin alle uniche indicazioni assolute e di assumere in prima battuta la capacità di prescrivere i NOACs ai nostri pazienti che dimettiamo in terapia anticoagulante orale direttamente dal pronto soccorso.

La questione allora diventa solamente una, una questione di competenza: quale NOACs?

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Attualmente non esistono evidenze per suggerire la superiorità in termine di efficacia o di sicurezza di un NOAC rispetto agli altri. Esistono alcuni documenti o  che cercano di guidare all’uso del NOAC giusto nel paziente giusto. Il tentativo del presente post è quello di fornire una semplificazione di tali consensus, elaborando una tabella molto pratica che possa guidarci nel prescrivere quello che in base all’evidenza attuale possa rappresentare  il miglior NOAC per quel tipo di paziente [3-6]

pro_e_contro

 

Prima scelta

Seconde scelta

Commento

Età avanzata

(> 75 aa)

Apixaban 5 mg

(2.5 mg se due dei seguenti: Crs > 1.5 mg/dl; peso < 60 Kg; età > 80 aa)

 

Dabigatran 110 mg

Edoxoban 60 mg

Ins renale

(GFR 30 – 50 cc/min)

Apixaban 5 mg

(2.5 mg se Crs > 1.5 mg/dl o peso < 60 Kg o età > 80 aa)

 

Rivaroxoban 15 mg

Edoxoban 30 mg

 

Vedi tabella 2
Dialisi o GFR < 30 cc/min VKA FDA ha approvato uso dell’apixaban in dialisi senza evidenze certe di  letteratura
Alto rischio sanguinamento (HAS BLED > 2) Apixaban 5 mg

Dabigatran 110 mg

Edoxoban 30 mg

Precedente o a rischio di GI emorragia  Apixaban 5 mg

Dabigatran 110 mg

Edoxaban 15 mg

 

IA NOACs senza indicazioni specifiche
Asiatici Apixaban 5 mg

Dabigatran 150 mg

Edoxoban 60 mg

Preferenza per low pill burden Edoxoban

Rivaroxoban

Prevenzione stroke/TIA secondario NOAC; nello stroke ricorrente nonostante VKA ben condotta dabigatran 150 mg Asa + NOACs solo per periodi ad alto rischio non routinariamente
Reinizio terapia anticoagulante dopo evento ischemico 1-3-6-12 h

NOACs: 1 gg dopo TIA, 3 gg dopo un lieve stroke ischemico, 6 gg dopo uno stroke di moderata intensità, 12 gg dopo uno stroke severo; negli ultimi due casi ripetere prima TC cranio

Opinione EHRA
Singolo episodio di FA La decisione sulla scoagulazione non dovrebbe essere influenzata dal pattern, frequenza e dal numero di episodi di FA. Opinioni di esperti ritengono comunque anche utile considerare il burden del FA
CHADvasc 1 in maschi 2 in femmine Considerare se scoagulare in base alle nuove LG FA ESC 2016; nel caso suggerite dabigatran 150 mg o apixaban 5 mg
Vavole biologiche VKA Non dati sui NOACs
Valvole meccaniche   VKA  NOACs controindicati [5]
Cardiopatia valvolare (SM moderata severa) VKA
Insufficienza valvolare o Stenosi Aortica Apixaban

Rivaroxoban

Dabigatran

Edoxoban

SCA e stenting VKA o NOAC in associazione a DAPT;in caso di NOACs usarli a dosaggio ridotto Triplice terapia con NOACs è off label (esiste solo un trial con dabigatran); comunque associabile solo a clopidogrel e non agli inibitori del P2Y12 più recenti
CAD stabile / AOCP NOACs in monoterapia senza indicazione specifica d molecola Aggiunta di cardioaspirina nel lungo periodo solo in pazienti selezionati basato sul rischio individuale ed anatomia coronarica
CVE VKA standard of care ma possibile anche con NOACs (apixaban, rivaroxoban e dabigatran) Non dati riguardo edoxoban

 

Tabella 2. Dosaggi NAOCs a seconda della funzionalità renale. Tratta da [1]

Tabella 2. Dosaggi NAOCs a seconda della funzionalità renale. Tratta da [3]

 

Nota sulla trombolisi:

In caso di stroke ischemico in terapia con NOACs il rt-PA può essere somministrato nel caso in cui test specifici coagulatori per il dato NOACs rivelano una bassa o assente attività anticoagulante. Per il dabigatran bisognerebbe considerare il dTT o ECT (informazione quantitativa sulla entità della coagulazione), o in seconda battuta l’aPTT, che fornisce solamente tuttavia una sola valutazione qualitativa; per gli xabani bisogna prendere in conisderazione  il dosaggio del fattore antiXa. La possibilità di prendere in considerazioni la terapia trombolitica endovena in questi casi sono l’uso della terapia antidotica nel caso del dabigatran oppure considerare come un periodo di tempo sufficiente all’eliminazione di attività anticoagulante 2-4 vv il tempo di emivita del farmaco in oggetto. In alternativa bisogna sempre pensare  alla trombectomia meccanica per i pazienti in NOACs con ictus e la dimostrazione di una occlusione arteria prossimale intracranica. [8-9]

Considerazione personali
Il tentativo è sicuramente parziale ed incompleto, suscettibile di modifiche con i continui aggiornamenti che la letteratura in questo campo e nel prossimo periodo sicuramente fornirà, ma sorge dalla volontà di cercare di avere un po’ di chiarezza per chi questi farmaci alla fine li devi prescrivere e per i pazienti che infine li devono assumere.

Un forte peso nella scelta della terapia rimane la preferenza del paziente e l’uso del farmaco che massimizzi la sua aderenza e persistenza alla terapia che rimane forse l’unico fattore fondamentale per il successo della terapia e che dipende in modo evidente dalle capacità di chi prescrive il farmaco di ottenere la fiducia del paziente.

Forse l’unica differenza è proprio iniziare la terapia anticoagulante, soprattutto nel paziente anziano dove tutti noi medici in nome del vecchio adagio (“L’ictus emorragico lo porto io, l’ictus ischemico lo porta Dio”) siamo sempre più restii ad iniziarla; sconfessato l’uso della aspirina in questi pazienti, forse i nuovi anticoagulanti orali ci daranno il coraggio a scoagulare effettivamente chi ha bisogno. Forse è questa infine la lezione migliore di questi nuovi farmaci [10].

E Maria? Maria ha trovato per Natale un nuovo farmaco da assumere; che sia stato un bel regalo lo continuo a dubitare.

prefrence

 

Bibliografia

  1. Ruff CT, Giugliano RP et al. Comparison of the efficacy end safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. Lancet2014 Mar 15;383(9921):955-62. doi:10.1016/S0140-6736(13)62343-0. Epub 2013 Dec 4.
  2. Miller CS, Grandi Sm et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxoban, apixaban) versus warfarin in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol2012 Aug 1;110(3):453-60.
  3. Diener HC, Aisenberg J et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 1. Eur Heart J 2016 Feb 4. pii: ehw069.
  4. Diener HC, Aisenberg J et al. Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation: part 2. Eur Heart J 2016 Feb 4. pii: ehw069.
  5. Kirchhof P, Benussi S et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europace 2016 Nov;18(11):1609-1678. Epub  2016 Aug 27.
  6. Shields AM, Lip GYH. Choosing the right drug to fit the patient when selecting oral anticoagulation for stroke prevention in atrial fibrillation. J Intern Med. 2015 Jul;278(1):1-18. doi: 10.1111/joim.12360. Epub 2015 Apr 15.
  7. Eikelboon , Connolly SJ et al. dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013 Sep 26;369(13):1206-14.
  8. Spread VIII edizione. Ictus cerebrale: linee guida italiane di prevenzione e trattamento
  9. Diener Hc, Bernstein R et al. Thrombolysis and thrombectomy in patients treated with dabigatran with acute ischemic stroke: Expert opinion. Int J Stroke. 2016 Sep 30. pii: 1747493016669849
  10. Palareti G, Salomone L et al. Stroke/thrombo- embolism and intracranial hemorrhage in a ‘real world’ atrial fibrillation population: the CAFBO STUDY (Complications of Atrial Fibrillation in the BOlogna area). Chest 2014; 146: 1073–80
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5 Commenti

  1. Mauro Cardillo

    Bel post, Davide. E’ un argomento che sconosco. Avendo iniziato a fare PS subito dopo l’uscita di questi farmaci non sono riuscito ad avere dimestichezza con gli stessi non avendo avuto modo di prescriverli. Sono sempre curioso verso i post su questo argomento.
    Il caso di Maria è un caso particolare. E’ un caso di ogni giorno. Vengono tonnellate di pazienti così in PS.
    L’Alzheimer è una patologia evolutiva, più o meno rapidamente. Quello che va bene oggi può non andare bene domani. Rischio di caduta, rischio di tagliarsi con un coltello, dare un pugno contro un vetro od una finestra è sempre dietro l’angolo.
    Non so quale sia la soluzione migliore in questi pazienti, davvero. Allargo le braccia.
    Non voglio fare un discorso di spetta a noi o spetta al curante. Quello che mi chiedo è se davvero nella confusione del PS riusciamo ad identificare correttamente la compliance del paziente, la compliance familiare,
    rischio embolico/emorragico, vedere se il paziente ha tutti gli esami strumentali per poter effettuare la prescrizione. Come ho già fatto altre volte, avrei prescritto ASA e rinviato la decisione ad una situazione ambulatoriale (medico curante/cardiologo curante) dato che il rischio embolico (teoricamente, in assenza di stenosi mitralica) è basso nell’arco di giorni successivi. E’ un mio punto di vista non EBM.
    Grazie per lo spunto di riflessione.

  2. davide

    Grazie mille mauro per il commento.
    Il caso di Maria è il caso di decine di pazienti nei DEA di qualsiasi parte del mondo. La correttezza di una prescrizione lo si sa solamente a posteriori.
    Il discorso penso che sia però più generale: come urgentisti stiamo conquistando una nostra realtà, una nostra posizione, un nostro spazio, nostre compentenze.
    Fra questo penso ci sia la terapia migliore per quel paziente. Dobbiamo avere la competenza per sapere quale è, il coraggio per non demandare quello che è anche una nostra decisione, l’umiltà per coinvolgere quante più figure sono necessarie per la giusta gestione di quel paziente, che a volte meno sono meglio è.

  3. Daniele Angelini

    Finalmente un po’ di chiarezza e di senso pratico!!
    Se mi dai l’ok stampo la tabella e la affiggo sulla nostra bacheca della medicina d’urgenza, il titolo che metterò in cima al documento sarà: Qualcuno ha costruito per noi una autostrada immezzo alla foresta!!!
    Grazie
    Daniele Angelini

  4. Carlo Ninivaggi

    prescrivere ASA nella FA è ormai un errore grossolano e le linee guida ne sconsigliano formalmente l’uso. L’ASA non protegge dall’ictus, ed espone il paziente allo stesso rischio emorragico del warfarin.
    Personalmente quando vedo ASA in questi pazienti lo tolgo. O si fa terapia seria o non si fa niente.

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