lunedì 20 Maggio 2024

Nuovi anticoagulanti: ESC position paper

Ogni giorno, a volte più volte al giorno, ai pazienti con una fibrillazione atriale non databile o dopo una cardioversione, elettrica o farmacologica, spieghiamo il trattamento anticoagulante fatto di eparine a basso peso molecolare o fondaparinux e anticoagulanti orali. La parte più difficile è sempre rappresentata dal far capire loro l’utilità di sottoporsi periodicamente ai  controlli dell’INR al fine di ottenere una anticoagulazione ottimale.


Diciamola tutta, se per noi è un piccolo fastidio, per i pazienti è un impegno molto pesante. La prossima introduzione sul mercato dei cosiddetti nuovi anticoagulanti che non richiedono monitoraggio di laboratorio sarà da questo punto di vista veramente rivoluzionaria, risparmiando ai pazienti ripetuti controlli ematici e, a sentire  gli esperti di farmaco-economia, riducendo la spesa complessiva per questo tipo di trattamento.
E’ stato appena pubblicato su JACC una position paper della ESC, la società europea di cardiologia: New Oral anticoagulants in Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndromes: ESC Working Group on Thrombosis-Task Force on Anticoagulants in Heart Disease Position Paper; vediamone insieme i punti salienti.

Gli autori hanno analizzato i dati di letteratura esistenti rispetto a Apixaban, Dabigatran e Rivaroxaban in due contesti clinici: la prevenzione dell’ictus nei pazienti con fibrillazione atriale ed in quelli con sindrome coronarica acuta.

Fibrillazione atriale
Pur premettendo che gli studi sulle diverse molecole non sono facilmente paragonabili e che tutte le molecole sono dotate di efficacia, gli esperti della ESC, sostengono che l’Apixaban rappresenti la migliore alternativa a warfarin ed aspirina nella prevenzione dell’ictus nei pazienti in fibrillazione atriale.
Anche il Dabigatran è risultato efficace in questa situazione clinica; qualche dubbio deriva dai possibili effetti collaterali quali dispepsia, sanguinamenti gastrointestinali, un trend di rischio verso l’infarto e da una dipendenza per la sua eliminazione da una funzione renale normale o solo lievemente ridotta.
D’altra parte proprio quest’ultimo fatto consentirebbe di utilizzare basse dosi nei pazienti anziani o con funzione renale compromessa. In una ipotetica graduatoria di preferenza, il Dabigatran si collocherebbe , sempre secondo quanto si legge nella position paper, al secondo posto dopo l’Apixaban.
Terza, ma non meno importante scelta, è rappresentata dal Rivaroxaban che avrebbe il vantaggio della monosomministrazione, quindi da preferire nei pazienti con scarsa compliance terapeutica. Il suo uso poi parrebbe essere quello maggiormente supportato dalla letteratura in altre situazioni cliniche come la sindrome coronarica acuta e la trombosi venosa profonda.

Sindrome coronarica acuta
Molto meno favorevoli i commenti riguardo all’utilizzo dei nuovi anticoagulanti nella sindrome coronarica acuta dove i dati di letteratura non sembrano supportarne fortemente l’utilizzo. Nello studio APPRAISE-2 l’Apixaban ha mancato di dimostrare infatti una riduzione degli eventi ischemici al contrario del Rivaroxaban utilizzato a basse dosi che risultò efficace nel ATLAS-2 . In entrambi gli studi però si è verificato un aumento dei sanguinamenti maggiori ed intracranici quando questi farmaci venivano aggiunti a clodidogrel ed aspirina.

Terapia revertiva
Uno dei problemi noti e spesso enfatizzati è rappresentato, a differenza del warfarin,  dalla mancanza di un vero antagonista di questi nuovi farmaci.
Cosa fare in caso di overdose?
– Somministrare carbone attivato
– L’emodialisi si è dimostrata utile nel sovradosaggio di Dabigatran ma non in quello degli altri due agenti
– L’uso del complesso protrombinico è consigliato in caso di sanguinamento causato da tutti i tre nuovi anticoagulanti.

 Al riguardo, sebbene quest’ultimo si sia rivelato efficace nel contrastare l’allungamento del tempo di  protrombina in volontari sani, non si sa se questo sia in grado di antagonizzare l’effetto del farmaco in pazienti con sanguinamento in corso. Nel caso del Dabigatran, avendo questo come effettore la trombina, la possibilità che il complesso protrombinico possa risultare efficace in caso di sovradosaggio è da molti messa in discussione.
Nel complesso però il parere dei redattori del position paper riguardo ai sanguinamenti inducibili da queste nuove molecole è improntato ad un cauto ottimismo piuttosto che a preoccupazione.

Come sempre alcune considerazioni personali.
Lasciare il vecchio per il nuovo può comportare dei rischi ,e questo è ancora più vero quando si parla di farmaci anche se senza nuove scoperte ed innovazioni la nostra specie si sarebbe probabilmente già estinta.
Il mercato di questi farmaci è veramente ampio e gli interessi in campo enormi. Solo nuovi studi e la nostra esperienza potranno darci le risposte che cerchiamo, ovvero se rappresentino un reale passo in avanti rispetto agli inibitori della vitamina K e se questo comporterà un risparmio per la comunità, non dimenticando che l’abolizione dei ripetuti controlli ematici per questi pazienti sarà senza dubbio un vantaggio che non ha prezzo.

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

2 Commenti

  1. Complimenti per come hai affrontato l’argomento, Concordo con il tuo punto di vista, è un pò difficile e rischioso abbandonare un farmaco utilizzato da decenni, di cui si conosce quasi tutto e sostituirlo con altri novelli che tra l’altro non hanno dimostrato una netta superiorità, vedi rockett- af e rely. Vorrei aggiungere una cosa: Una metanalisi recente sul dabigatran ha evidenziato che le emorragie erano meno numerose nel gruppo trattato con dabigatran, ma queste erano molto più invalidanti rispetto al gruppo warfarin.

  2. Tony, grazie del tuo commento.
    Il problema , come hai sottolineato giustamente tu non sta solo nel numero di eventi avversi ma anche nella loro importanza in termini di disabilità. Solo la pratica clinica potrà darci delle risposte vere, non dimenticandoci che le stesse perplessità le avevamo manifestate quando molti anni fa uscirono i primi studi sull’utilità degli anticoagulanti orali nei pazienti con fibrillazione atriale. Possiamo applicare ai pazienti che vediamo in pronto soccorso o nell’ambulatorio di medicina generale quanto emerso dagli studi su pazienti seguiti in modo tanto accurato? Vedremo.

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