27
Dic
2019
18

O2

Carmine

Carmine mi era stato simpatico dal principio.

Accedeva per un sintomo comune, la dispnea. Aveva effettivamente un buon motivo per essere dispnoico, “saturando” 75% in aria ambiente. La presenza di febbre e di rumori umidi a livello della base polmonare destra mi avevano condotto ad una diagnosi clinica di prestigio, un sospetto addensamento polmonare flogistico. Diagnosi confermata, in successione, da una ecografia toracica, da una radiografia portatile eseguita in sala emergenza e da esami ematici con un clamoroso rialzo di indici flogistici.

Perfetto. Tutto facile. Golden hour. Liquidi, antibioticoterapia come da Polmonite Acquisita in Comunità. Ed Ossigenoterapia. Pronto per guarire immediatamente e per poter essere dimesso, praticamente. O quasi.

Non sale

La quota di shunt e di mismatch ventiloperfusivo responsabile del quadro ipossico di Carmine si rivela più ostica del previsto. Scorro le varie percentuali della FiO2 a disposizione della maschera venturi senza ottenere una dato saturimetrico ottimale.

Non sconfitto, rilancio con l’uso degli HFNC. Non basta. La saturazione non supera il 90%.

Decido che non ha senso aumentare solo la frazione di ossigenoterapia inspirata. Penso che bisogna cercare di rimediare alla fisiopatologia della sua insufficienza respiratoria. Bisogna reclutare. Cedo al mio primo grande amore. Cerco un casco ed inizio a fare respirare Carmine in un aria ricca di ossigeno con una pressione costante di fine espirazione di 10 cm H20.

Questione di Attimi

Solo per un attimo. Vedo HFNC e CPAP vicino. Mi chiedo se possono lavorare insieme. Lascio Carmine, faccio volare la fantasia in cerca di idee e il dito sulla tastiera in cerca di risposte.

Nuove idee

Perché un sistema combinato?

Gli HFNC “consegnano” aria riscaldata ed umidificata fino a 60 lit/min con una FiO2 variabile fra 21 e 100%; permettono un wash out ottimale della CO2 dalle vie respiratorie superiori, una riduzione del cosiddetto WOB (work of breathing) e la generazione di una PEEP, tuttavia, purtroppo molto modesta, molto difficile da misurare nella pratica clinica e sicuramente instabile (ancora meno affidabile con la respirazione a bocca aperta), con possibilità di annullamento in corso di inspirazione.

L’elmetto o casco è un interfaccia designata per eseguire una ventilazione a pressione positiva non invasiva o consegnare una pressione positiva continua (CPAP) nelle vie aeree in un modo più confortevole, efficace e tollerabile rispetto ad altre interfacce. La PEEP generata nel casco è circa 5-15 cmH20, facilmente misurata, indipendente dalla apertura della bocca; tuttavia bassi livelli di CO2 potrebbero accumularsi, in assenza di flussi adeguati (30 lit/min), conducendo ad un suo potenziale rebreathing ed un lavoro addizionale per il paziente. Anche il riscaldamento e l’umidificazione dei gas inalati può essere problematico a causa della condensazione di acqua dentro l’interfaccia, con il rischio del cosiddetto effetto nebbia.

In sintesi: con gli HFNC il flusso è fisso, la pressione variabile; con la CPAP la pressione è fissa ma il flusso è variabile. Un sistema accoppiato HFNC + ELMETTO potrebbe combinare gli effetti positivi di ciascun supporto.

Ma esiste?

L’Interfaccia combinata è stata già realizzata. Gli HFNC sono fatti passare attraverso un apertura presente nella parte inferiore di un casco da CPAP e sigillate da un appropriata guarnizione di gomma.

I dati sono disponibili solo su volontari sani in casistiche di piccole dimensioni.

Uno studio del 2018 ha valutato l’utilizzo di tale interfaccia prima su 5 e poi su altri 8 volontari sani (1).

Tale indagine ha riportato come la PEEP all’interno del sistema HFNC/CPAP con casco fosse costantemente elevata (a differenza del solo sistema HFNC) con scarsissime oscillazioni durante il ciclo respiratorio e molto ben tollerata dai volontari sani in esame.

Il sistema combinato, rispetto al solo elmetto, riportava valori di di Pressione Inspirata di CO2, di Frequenza Respiratoria e di Ventilazione Minuto più bassi, senza un incremento della ipercapnia e senza una riduzione del volume corrente e della ventilazione efficace. A questo si accompagnava una volume polmonare teleespiratorio maggiore rispetto alla sola HFNC (valutato tramite l’impedenza polmonare) – indiretta ulteriore espressione di una applicazione di PEEP costante ed efficace.

Un secondo studio, ancora più recente, ha riportato gli effetti di una interfaccia simile, in una classe di 14 giovani volontari sani (2).

L’utilizzo in aggiunta di HFNC rispetto alla sola CPAP aumentava la escursione diaframmatica e lo spessore diaframmatico a fine espirazione. La tecnica combinata rispetto ai soli alti flussi determinava una riduzione della frequenza respiratoria significativa. Le modalità di supporto respiratorio non differivano per il livello di confort, in tutti i casi elevato, senza nessun effetto nebbia verificatosi.

Servirà?

Un sistema accoppiato HFNC/CPAP potrebbe combinare gli effetti positivi di ciascun supporto: una PEEP stabile, clinicamente rilevante e misurabile garantendo un wash out di anidride carbonica dalle vie aeree superiori con un suo rebreathing trascurabile.

Può rappresentare un nuovo supporto respiratorio non invasivo?

Impossibile dirlo adesso. Da dati “fisiopatologici” preliminari dipendono in linea diretta sicuri e certi effetti clinici ? Ovviamente non per forza. I risultati sono solo parziali ed incompleti, senza aver nessun outcome forte; le variabili fisiologiche investigate non sono complete; gli studi sono stati solo condotti su volontari sani e per un limitato tempo di applicazione. Come tutti i più grandi trial sostengono nelle conclusioni: “Further studies are needed”.

Ma mi piace pensare che ci può essere sempre qualcosa oltre. E’ che basta un pò di follia per immaginare un nuovo percorso. E che la differenza fra genio e follia è, a volte, davvero risibile.

Bibliografia

1. Mauri T, Spinelli E et al. “Nasal high flow delivered within the helmet: a new non-invasive respiratory support”. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jan 1;199(1):115-117

2. Garofalo E, Bruni A et al. “Evaluation of a New Interface Combining High-Flow Nasal Cannula and CPAP”. Respir Care. 2019 Oct;64(10):1231-1239

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2 Commenti

  1. Emiliano

    A quel punto perché non utilizzare il ventilatore per una VNI dove si hanno i 3 effetti desiderati Può regolare laFiO2 la peep ed inoltre con la regolazione della pressione inspiratoria ridurre il carico di lavoro dal Pz

    1. Davide Tizzani

      Ciao Emiliano. Il metodo proposto, seppure con tutti i limiti evidenziati, può potenzialmente rappresentare secondo me un alternativa ed un’arma in più nel nostro bagaglio per gestire l’insufficienza respiratoria. Rispetto alla “classica” ventilazione non invasiva avrebbe il privilegio del comfort rispetto alle classiche interfacce (non considerando classica la ventilazione non invasiva con il casco, sicuramente più difficile da eseguire). Bisogna ovviamente identificare la tipologia di pazienti che ne possano beneficiare. Gli ipossici puri non i fatica respiratoria possano, mio avviso, rappresentare un potenziale target.

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