1
Nov
2017
20

Occhi che ci parlano

Paolo

Paolo ed i suoi occhi mi vengono a trovare una notte, poco prima delle ore quattro.

Mi sono sempre chiesto come mai a chi manca il fiato da più giorni decide spesso di chiamare l’ambulanza nel cuore della notte: sarà la paura del buio? sarà che le ore notturne senza luce comunque ci spaventano sempre di più?

Paolo, come chi paradossalmente è troppo rispettoso del lavoro del pronto soccorso, aveva aspettato tanto, forse anche troppo, prima di rivolgersi al servizio di emergenza territoriale; d’altronde alpino in pensione ne aveva visto di peggio nei suoi 76 anni di esperienza.

Tuttavia quella tosse stizzosa e quella sgradevole sensazione di mancanza di fiato non voleva abbandonarlo, anzi stranamente peggioravano senza che l’aria delle sue montagne riuscisse a fornirli un sollievo definitivo: erano quei rari casi in cui i pazienti effettivamente non guariscono da solo e forse noi medici possiamo fare la differenza.

La sua storia clinica rifletteva la sua vita: pochi fronzoli, pane e salame, la vita di campagna e la saggezza popolare lo avevano mantenuto in salute; da qualche anno avevo ceduto al desiderio del suo curante di assumere una pastiglia per una forma di ipertensione arteriosa, compressa che ogni giorno guardava con sospetto ma che diligentemente ingoiava ogni mattina senza tuttavia averne mai fatto amicizia.

Mai febbre a casa, o almeno cosi mi aveva detto la moglie. 39.2° all’ingresso in triage. Il sospetto che i termometri dell’ospedale e quelli domiciliari siano geneticamente differenti, creati scientificamente in modo da fornire una discrepanza costante di almeno due gradi centigradi mi continua ad attanagliare da quando ho iniziato a fare questo mestiere.

Pensando ad un prossimo studio di confronto fra la rilevazione della temperatura domiciliare versus ospedaliera, guardo Paolo. E capisco che bisogna guardare oltre che ascoltare. E guardarli negli e gli occhi mentre si ascolta.

 

I suoi occhi

Il fisico di Paolo riesce ancora a reagire; i suoi parametri vitali, tuttavia, mi fanno prevedere una lunga notte di battaglia; la pressione è ancora buona, la saturazione ai limiti inferiori di norma (sat 90% in AA), il cuore balla a ritmi sudamericani. Mi hanno insegnato a mettere sempre una mano sul torace e contare le frequenza respiratoria: lo ho imparato bene, posiziono una mano sul suo addome anche per tranquillizzarlo e calcolo mentalmente 24 atti al minuto; poi vedo i suoi occhi originariamente blu.

Gli occhi mi dicono che Paolo ha paura. Mi chiedono aiuto.

 

 

Purtroppo ne forniscono poco, di aiuto, in cambio di altre sofferenze: fisico ed anima nudi senza alcuna difesa, prelievo venoso, prelievo arterioso, catetere vescicale, corpo rivestito di gel per identificare la causa delle sue sofferenza. Polmonite basale sinisitra; poche parole di conforto sacrificate per note di tecnismo assoluto.

I suoi occhi mi ringraziano per un pò di ossigeno supplementare, ma in silenzio, nonostante un palpabile rispetto, mi sgridano per un corpo ed una anima a cui bisognava chiedere il permesso di essere messo a nudo e lasciato bagnato di un gel per l’ecografo rimosso con poca efficacia e dedizione.

Ma i miei occhi vedono solo la tecnica dei gesti; ossigeno, antipiretico, duplice atbterapia per sospetta CAP, invio comunque in radiologia ad eseguire Rx torace.

Al ritorno della radiologia collego Paolo ad un monitor; i suoi occhi mi chiedono silenziosamente il motivo, iniziando ad essere rassegnati ad un percorso ottimale come tempi ma forse un pò troppo arido ed in parte ciechi.

Il motivo lo comunica immediamente l’allarme saturimetrico che suona; compare un velo sugli occhi di  Paolo che non riflettono più l’azzurro del cielo di montagna ma il grigio di lampade al led di una impersonale sala subintensiva.

Io stringo i miei, di occhi, nel tentativo di pensare; la finestra terapeutica è scarsa ma ancora presente, il territorio friabile ma ancora scalabile; un tentativo di ventilazione non invasivo può essere fatta.

Scelgo la CPAP; mi avvicino con la maschera oronasale e gli occhi di Paolo mi guardano come se fossi impazzito; esco e rientro con l’elmetto e gli occhi di paolo mi guardano con un misto di cuorisità e terrore.

Mi fermo. Lo guardo negli occhi. Gli spiego. Con calma. Con cura. Con dedizione.

Gli occhi di Paolo diventano speranzosi.

 

Iniziamo. Venturimetro, flusso ameno 50 l/min, fio2 iniziale 70%; mi sembra che Paolo sopporti bene il rumore.

Guardo gli occhi di Paolo attraverso il materiale trasparente dello scafandro. Lo osservo. Sono passati trenta minuti. La saturimetria continua a non essere ottimale, la frequenza respiratoria è scesa ma non si è risolta la tachipnea; i suoi occhi sono più fissi, meno vispi, a volte coperti da una palpebra che si chiude.

Il mio collega mi osserva fissare ad occhi aperti il muro; dopo averne fatto partecipe della situazione, esce dalla stanza dopo avermi suggerito di applicare l’HACOR score. Sgrano gli occhi, occhi che non hanno mai visto uno score che neanche le orecchie hanno mai sentito.

 

 

Allora si studia. Ad Occhi aperti.

Occhio allo score

L’uso della NIV può evitare la intubazione in paziente con insufficienza respiratoria ma esiste un tasso di fallimento, particolarmente nella insufficienza respiratoria ipossiemica. In questi stessi pazienti ritardare il tempo di intubazione quando necessaria si associa ad un aumentata mortalità.

Alcuni studiosi cinesi hanno proposto e validato uno score per predire il fallimento della NIV in paziente con insufficienza respiratoria ipossiemica, lo score HACOR.

La corte-test iniziale consisteva di 449 pazienti. In questa corte gli autori hanno identificato 5 variabili che dopo un’ora di ventilazione non invasiva correlavano con il suo fallimento, sviluppando una scala di rischio: Heart rate, Acidosis, Consciousness (definita tramite la scala GCS), Oxygenation, and Respiratory rate (score HACOR), punteggio totale minimo 0, massimo 25; punteggi più alti ad indicare una maggiore probabilità di fallimento della NIV.

 

Fig.1 Score HACOR

 

Lo stesso score è stato successivamente ulteriormente validato in una seconda corte di 358 pazienti.

Ad un’ora dall’inizio della ventilazione l’area al di sotto della curva ROC è risultata essere di 0.91 nel predire la necessità di IOT mostrando buona capacità predittiva nel fallimento della strategia di ventilazione non invasiva. Usando 5 come valore di cut off  la tabella sottostante riporta i valori di sensibilità e specificità, VPN e VPP, accuratezza diagnostica e LR.

Fra i pazienti con HACOR > 5 la NIV falliva nel 87.1% dei casi; fra i pazienti con HACOR < o = a 5 la NIV falliva nel 18.4% dei casi. I pazienti con risposta alla NIV si distinguevano per un miglioramento costante dell’HACOR score in paziente con risposta positiva alla terapia con NIV ad 1,6 12 e 24 ore.

La capacità di identificazione del fallimento della NIV posseduta dal HACOR score si manteneva anche per classi di età, patologie e score APACHE differenti.

 

Fig.2 Potenza statistica score HACOR

E Paolo ed i suoi occhi?

Non capisco come mai lo score HACOR non inserisca anche la valutazione degli occhi come parametro di risposta o non risposta alla NIV; anche senza arrivare ad un’ora vedo gli occhi di Paolo farsi sempre più vacui; guardano un’ultima volta la compagna di una vita e poi sembrano fissare un punto senza più osservarlo; anche senza il calcolo perfetto della HACOR score mi convinco a portare il paziente in sala rossi e chiamare l’anestestista.

Adesso Paolo respira tramite un tubo; gli occhi sembrano senza anima.

Abbasso le palpebre prima che la moglie lo accompagni in terapia Intensiva, convinto che dopo qualche gg avrei ripreso a parlare con i suoi occhi.

 

 

Si perché Paolo è muto dalla nascita.

Considerazioni personali:

Avevamo bisogno di un ulteriore score, fra l’altro con variabili cliniche tutte piuttosto ovvie?

La risposta non penso possa essere si; tuttavia l’HACOR score comprende proprio quelle variabili essenziali e facilmente ottenibili al letto del malato, che insieme alla gestalt clinica ed alla valutazione degli occhi dei nostri pazienti impedisca di fare errori importanti, come ritardare l’intubazione in pazienti che ne hanno effettivamente bisogno. Che poi vuol dire semplicemente avere occhio clinico.

 

 

Bibliografia

  1. Duan J, Han X et al. “Assessment of heart rate, acidosis, consciousness, oxygenation, and respiratory rate to predict noninvasive ventilation failure in hypoxemic patients”. Intensive Care Med. 2017 Feb;43(2):192-199. doi: 10.1007/s00134-016-4601-3. Epub 2016 Nov 3.
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16 Commenti

  1. Msrio

    È un piacere leggere questo post. Da tempo penso che i farmaci asomministrati per via oftalmica (gli sguardi), quelli per via timpanica (le parole) e quelli topici (le carezze) sono VERI FARMACI! Con tanto di indicazioni, controindicazioni e posologia. Quanto spesso sbagliamo dose , modalità e tempo di somministrazione. Romanticismo? Umanesimo? No! Competenza! Solo competenza. Se non avessi guardato negli occhi avresti sbagliato strategia terapeutica. Per questo penso che la procedura più difficile da fare in ED è l’oracentesi. Complimenti.

  2. Chiara

    ciao, mi piace molto il tuo modo di scrivere e di approcciare i pazienti.
    sul contenuto del post invece vorrei sottolineare che la CPAP non è una modalità di ventilazione, in quanto non scarica minimamente la muscolatura respiratoria del paziente. il lavoro respiratorio resta tutto a carico del paziente, semplicemente lo mettiamo a respirare a pressione sovra atmosferica. questo paziente non ha fallito la NIV, non l’ha proprio fatta.
    anche il paziente ipossiemico ha bisogno di un supporto, in quanto spesso ha una compliance polmonare molto ridotta e il suo lavoro respiratorio aumenta enormemente. inoltre un paziente febbrile ha un aumentato DO2, una aumentata produzione di CO2 e anche questo aumenta il suo lavoro respiratorio.
    con il supporto posso provare a ridurre il lavoro della muscolatura respiratoria, con la sedazione e il controllo della febbre posso provare a ridurre il DO2.
    questo comunque da come lo descrivi sembra un paziente destinato a fallire la NIV, anche con un adeguata PSV e anche con un po’ di sedazione (per me non è una bestemmia una leggera sedazione dei pazienti in NIV).
    la CPAP probabilmente non gli ha fatto niente perchè la sua polmonite non era reclutabile e quello che gli serviva davvero era supporto + sedazione ( giustamente = tubo)
    la NIV è una metodica utile ma una brutta NIV è spesso peggio di una rapida intubazione e noi non ci dobbiamo fissare su una metodica ma sapere quale scegliere e quando.

  3. Francesco

    Ciao, il post è dettagliato e commovente (non sono ironico, lavoro anche io in pronto soccorso) ma mi sembra che si stiano confondendo mele con carri armati… Lo studio che hai citato usa una NIV bilevel (una CPAP/PS), qui è stata utilizzata una CPAP semplice. La CPAP non ha indicazione in questi casi per il motivo che segnalava anche Chiara. Ha un’indicazione abbastanza ristretta allo scompenso puro di cuore (sopratutto per il discorso sui carichi emodinamici), ma è più in generale una metodica da “piuttosto che niente è meglio piuttosto”, da reparto medico o da territorio. Credo che questo paziente si sia sfiancato senza una reale possibilità di recupero non potendo appoggiarsi ad una PS. Se posso fare un altro piccolo appunto, la radiografia era superflua dato che avevi già fatto diagnosi in eco, e mandare in giro un paziente settico per l’ospedale non è mai privo di rischio… Buona giornata e grazie comunque dello spunto di riflessione!

  4. Daniele

    Un caso molto interessante. Però non posso dire che lo sia altrettanto la gestione. Vi sono diversi punti oscuri che i commenti prima del mio hanno ben sottolineato: lo studio parla di NIV ma invece è stata applicata una C-PAP che, a mia conoscenza, non credo abbia mai ottenuto una sola evidenza utile per il suo utilizzo nel caso di CAP severa; è stata richiesta (consumando tempo prezioso e portando il paziente in radiologia, non monitorizzato) una radiografia inutile. Inoltre non ci viene fornito alcun dato emogasanalitico. Infine ahimè devo notare che in pochi anni siamo passati dal “anche il MEU può e deve saper gestire vie aeree e ventilazione” allo “storytelling della medicina d’urgenza”. Va bene guardare i nostri pazienti negli occhi ma c’è prima tutto il resto. Ma non in questo post.

    1. Davide Tizzani

      Ringrazio anche Daniele il cui commento leggo solo ora.
      Riguardo alla radiologia ed alla ventilazione ho già dato le mie spiegazioni.
      Sui dati forniti del caso clinico ovviamente per motivi di spazio e per non tradire lo spirito del blog di fornire pillole e non dissertazioni enciclopediche alcuni dati sono stati omessi o forniti in maniera discorsiva.
      Sulla gestione delle vie aeree apriamo un dibattito non certo nuovo: le gestisce chi è capace, sia questo lavori sull’extraospedaliero, in pronto soccorso o in terapia intensiva. Tecnicamente posizionare un tubo endotracheale è solo questione di pratica. Se il paziente non viene ricoverato nel mio reparto ma in TI ed abbiamo il tempo di discutere con chi prenderà in consegne il paziente penso sia corretto coinvolgerlo nella gestione del paziente. Noi possiamo crescere con i rianimatori e i rianimatori possono crescere con noi: spirito di collaborazione nel bene del paziente.

  5. Chiara

    per la questione della lastra credo anche che dipenda dalla logistica del singolo ps: nel mio ps fare una lastra vuol dire semplicemente portare il paziente nella stanza accanto, quindi non è un grosso problema.
    è anche vero che i pazienti che io giudico brutti o fanno la lastra in sala rossa (li si può fare) oppure li porto a fare la lastra quando stanno un po’ meglio.
    io sono profondamente innamorata dell’eco e potrei tranquillamente ricoverare un paziente con edema polmonare/polmonite senza fargli la lastra…però poi il collega che accetta il paziente in reparto chiamerebbe incazzato….per cui al momento (perché credo che tra dieci anni non sarà più così) chino la testa e faccio la lastra.

  6. Paolo Moscatelli

    Vorrei soffermarmi sullo score senza essere «minimalista»
    Il contributo principale è l’attenzione, dopo ventilazione, al miglioramento dei parametri Quali?
    Ci soccorre il nostro metodo “base” (ABC e N.E.W.S.) ovvero stato di coscienza, frequenza respiratoria, frequenza cardiaca, ossigenazione e acidosi.Gli score sono già molti, sono come le ricette per un cuoco che però sa già cucinare e per ricordarli occorre un approccio semplificato

    1. Davide Tizzani

      Ciao Paolo.
      Si concordo con te. Come ho scritto nelle considerazioni personali, niente di assolutamente nuovo, solo messe insieme. In una parola sola, occhio clinico

  7. Davide Tizzani

    Scusate il ritardo, ringrazio tutti ovviamente per i commenti e per il tempo dedicato.
    Il primo va a Mario Guarino: un complimento da uno dei padri della medicina d’urgenza in Italia è uno dei migliori farmaci somministrati per via timpanica e ti assicuro che funzionano davvero bene.
    Anche le critiche per vie timpanica di Chiara e Francesco fanno bene a cui cerco di fornire alcune spiegazioni.
    Partiamo dal discorso ecografia: la diagnosi era stata fatta dopo l’iniziale valutazione clinica ecografica iniziale del paziente, a supporto della incredibile capacità di questa metodica di fornirci informazioni per una corretta gestione iniziale del paziente. La radiografia ci ha fornito dettagli per una migliore gestione del paziente? No verosimilmente no anche se personalmente con l’ecografia non riesco mai a capirne bene l’estensione del processo flogistico, elemento che accerto sempre meglio con la radiografia toracica, anche se tale informazione non sono certo correli con la prognosi del paziente (me lo dice il buon senso, non conosco la letteratura in tal senso). Abbiamo mandato il paziente in giro per l’ospedale mettendone a rischio l’incolumità? Non penso, essendo la sala radiologica di fianco alla sala rossi. Il paziente sarebbe stato ricoverato in TI? A priori le possibilità erano alte. Era probabile che il collega che avrebbe gestito il paziente in regime di ricovero avrebbe avuto piacere di ricevere insieme ad un paziente con diagnosi di polmonite l’esecuzione di rx torace? Nella mia realtà direi di si. In conclusione al prossimo paziente farò di nuovo la diagnosi in ecografia ma, se quel paziente non sarà gestito solamente da me, ripeterò comunque la radiografia del torace.
    Ed adesso affrontiamo l’argomento per cui mi avete sotterrato: la modalità di assistenza respiratoria al paziente.
    Chiunque ha letto anche solo delle sbobine di ventilazione alla seconda pagina inizia a comprendere che CPAP e NIV siano diverse. I libri di ventilazione che io ho letto ed i corsi a cui ho assistito mi hanno fatto ritenere la CPAP una risorsa ottimale con una sua dignità e non una alternativa “piuttosto che niente è meglio”.
    La domanda è un’altra: la CPAP ha un ruolo nella insufficienza respiratoria ipossica? La risposta è sicuramente si. Questo non lo dico io ma la letteratura, anche di autori italiani (ovviamente meglio codificata in un setting particolare di pazienti, gli immunodepressi, gli anziani, in condizioni di insufficienza respiratoria non severa calcolato come P/F). E sicuramente uno dei grandi meriti della CPAP è quello di poterla eseguire tramite una interfaccia ben tollerata. E con un controllo a breve se non a brevissimo della sua efficacia per capire quale interventi rescue eseguire.
    Convengo ovviamente che il fallimento terapeutico è ovvio se quella terapia è fatta male.
    Nella mia realtà e con ciò che avevo a disposizione ho scelto la metodica con maggior tolleranza all’interfaccia, che mi fornisse reclutamento del parenchima polmonare, ovviamente non dando supporto al mio paziente in quel momento. Non penso abbia fallito la CPAP ma che la NIV avrebbe avuto successo.
    Sono d’accordo con voi che lo score parla non di CPAP ma di NIV. Ho colto tuttavia l’occasione per presentare uno score che non conoscevo che mi sembrava potesse essere utile e per raccontare una delle tante storie che si incontrano in pronto soccorso meritevole di non essere dimenticato così in fretta, una volte chiuse le porte del pronto soccorso. Tuttavia le variabili cliniche utilizzate penso possano essere utilizzate come predittori di fallimento di tutte le metodiche o assistenza respiratoria noi decidiamo di usare e che ci possono guidare nell’evitare un intubazione non necessaria o non ritardare una intubazione necessaria.

  8. Chiara

    se la scelta della metodica è stata guidata dall’interfaccia esiste anche la possibilità di fare la NIV in casco (sono caschi diversi da quelli da CPAP) ma immagino voi non li abbiate….l’alternativa è fare una blanda sedazione per favorire la tolleranza della maschera.
    la CPAP ha un ruolo in alcune forme di insufficienza respiratoria acuta ipossiemico (epa, post estubazione, contusioni polmonari ad esempio) ma non ne può avere in una CAP severa perché è una classica patologia non reclutabile.
    tra l’altro in un paziente scettico e quindi vuoto (se non l’ho ancora riempito adeguatamente) la PEEP mi può dare ipotensione per diminuzione del ritorno venoso.

  9. Chiara

    altra cosa, non ho (ma vado a memoria) presente dati che correzioni la gravità di una polmonite con l’estensione radiologica mentre la correlazione di gravità forte è con il dato emogasanalitico, che poteva essere veramente interessante da discutere.
    esempio, suppongo che questo paziente fosse ipocapnico al primo ega, segno che cercava di compensare l’ipossiemia con una iperventilazione che però poi va ad esaurirsi.
    l’ultima cosa che volevo ribadire sulla cpap è che non è ventilazione (non fa entrare artificialmente aria dentro il mio paziente).
    discussione veramente molto interessante. buona giornata.

  10. Maria

    Conoscendo bene Davide e il suo valore assoluto di medico d’urgenza volevo sottolineare solo alcune cose:
    Ha voluto raccontare un caso clinico arricchendola della sua umanità e della sua capacità di “capire” il malato al di là del mero dato tecnico.
    Ovvio che ha fatto l’ega, altrimenti non avrebbe approcciato il Malato con la cpap
    Ha scritto che ha fatto la cpap, non ha mai scritto di aver fatto la niv
    Al di là di ciò’, esiste fior di letteratura scientifica sull’ utilizzo della cpap nella polmonite con insufficienza respiratoria ipossia mica ( vedi Nava,Gattinoni,Cosentini)
    L eseguire L rx torace e’ ancora di prassi in ps proprio per L ‘ approccio multispecialistico dei malati. Poi fare un torace al letto non fa incorrere alcun rischio al paziente o alcun ritardo nella sua gestione.
    concludendo, complimenti Davide per i tuoi racconti che fanno riflettere,discutere e capire quanto può essere affascinante è difficile il nostro lavoro.

  11. Daniele

    Cercando su Pubmed però non ho trovato molti studi che si occupino della CPAP nella polmonite. O meglio: molti pediatrici e neonatologici, ma solo due nell’adulto, entrambi del gruppo di Cosentini. Nel primo (popolazione: adulti con insufficienza respiratoria moderata), il confronto era rispetto ad un gruppo di pazienti trattati con la sola somministrazione di ossigeno. L’endpoint era il solo miglioramento emogasanalitico dell’ossigenazione. Dunque un caso molto diverso da quello presentato. Il secondo studio considerava casi di insufficienza respiratoria severa e l’endpoint era il raggiungimento o meno di criteri per l’intubazione (ma non l’intubazione stessa che è risultata infatti molto bassa in entrambi i gruppi). In questo studio la CPAP ha ottenuto effettivamente una riduzione del raggiungimento dei criteri per l’intubazione ma la mortalità (era un endpoint secondario e dunque la potenza non è stata sufficiente a stabilire delle conclusioni definitive) era sovrapponibile fra i due gruppi. Peraltro, come detto, il numero di intubazioni è stato basso in entrambi i gruppi. Gli autori dichiarano anche che tre pazienti, una volta raggiunti i criteri di intubazione ma a cui è stata somministrata la sola CPAP, sono morti. Inoltre analizzando i due gruppi risultano alcuni sbilanciamenti per quanto riguarda COPD, immunodepressione e do-not-intubate order. Gli autori sottolineano anche la necessità di condurre un eventuale trial con CPAP in un reparto con alti expertise e intensità di cure. Ad oggi queste sono le sole evidenze circa l’uso della CPAP nell’insufficienza respiratoria severa da polmonite, almeno a quanto mi è dato sapere.

  12. Arianna

    Purtroppo la Cpap è davvero un aiuto del tipo “meglio questo che niente” e nella pratica clinica (al di là delle conferme della letteratura) ha un’efficacia decisamente inferiore dibuna Niv seria. In ogni caso , come giustamente ha scritto Davide, l’occhii clinico è importante e dovrebbe servire a capire , assieme ad un Ega /ecografia/rx torace quale trattamento sia più opportuno per quel paziente da subito senza perdere tempo. E se la clinica e gli esami non depongono per una lieve , ma bensì una moderata o grave insufficienza respiratoria, la Cpap non va neanche presa in considerazione perché perfettamente inutile. Anche il nostro pronto soccorso è dotato di un minimale ventilatore che eroga una Cpap , e ogni volta che vengo chiamata perché il paziente non migliora, mi chiedo perché si continua a usare strumenti di così poca utilità facendo solo perdere tempo prezioso al paziente. Basterebbe un ventilatore come dio comanda (e saperlo usare). Una seria Niv , quando c’è margine per provare, messa subito riesce davvero ad evitare diversi tubi

  13. Arianna

    Comunque Davide complimenti per la grande sensibilità e umanità che hai dimostrato scrivendo questa storia. Non è da tutti. Anzi

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