20
Dic
2017
12

Occhi che non ci guardano

La timidezza (delle vertigini)

Ormai sono un iridologo provetto.

Ai pazienti che entrano in sala medica ho preso la cattiva abitudine di stringere la mano e guardarli negli occhi piuttosto che sfruttare astutamente quel momento di debolezza e di silenzio del paziente per posizionare un REBOA o un dispositivo di protezione delle vie aeree avanzate.

Eppure grazie a queste “pessime abitudini di cattivo gusto” ieri mattina ho notato che A.C. non  mi guardava negli occhi. Ho pensato fosse timidezza.

Allora mi sono presentato mettendomi in piedi. Ma ho notato che i suoi occhi andavano regolarmente a destra e ad a sinistra e che lei in piedi non riusciva a starci.

 

La sindrome vertiginosa acuta o voglia di volare

Leggo il triage: vertigini ed instabilità, la tomba dell’urgentista. Il 3% circa dei pazienti che si recano in pronto soccorso lamenta tali sintomi (1,2); nel 3-5% dei casi la spiegazione risulta essere problematiche del SNC (eventi cerebrovascolari, processi occupanti spazio, malattie demielinizzanti) (3).

La vertigine è il sintomo maggiormente associato ad una mancata diagnosi di evento cerebrale acuto: fino al 10% di infarti cerebellari possono almeno inizialmente presentarsi con sintomi da neurite pseduovestibolare.

Ovviamente questo ritardo diagnostico conduce ad una sostanziale aumento di mortalità (4,5).

L’obiettivo è riuscire a distinguere le cause benigne dalle eziologia serie, usando le giuste risorse. La letteratura ci informa come la diagnosi di sindrome vertiginosa in dea è time- e resources-consuming senza esserne efficace (2).

 

 

Problema Annoso

Non è la prima volta che su empills parliamo di vertigini.

Mattia Quarta ci ha spiegato ad essere un pò otorinolaringoiatri, un pò neurologici con l’anima degli urgentisti, ossia praticamente imbattibili ed infallibili (https://www.empillsblog.com/vertigini-il-nodo-irrisolto/), un post che io regolarmente ogni due settimane rileggo.

Io stesso due anni fa mi sono innamorato di un protocollo, lo STANDING, che applico ormai quotidianamente nella mia realtà ospedaliera (https://www.empillsblog.com/paura-di-cadere/).

E’ quindi con un misto di commozione, partecipazione, trasporto e coinvolgimento che ho scoperto la pubblicazione dello studio di validazione di tale protocollo.

 

Lo studio

 

 

Lo studio è un esempio di elegante ricerca nel campo della medicina d’urgenza svoltosi fra ottobre 2015 e marzo 2016 nel dipartimento di emergenza dell’ospedale Careggi di Firenze.

Lo scopo dello studio era valutare in modo prospettico l’affidabilità e la accuratezza diagnostico di un algoritmo clinico semplice, eseguibile a letto del paziente per i pazienti che si presentavano nel dipartimento di emergenza con riferita insorgenza acuta (sintomatologia iniziata al massimo da una settimana) di vertigini o di sensazione di instabilità.

Le vertigini e l’instabilità sono state definite utilizzando la descrizione del documento di consensus della commissione dei disordini vestibolari del 2009, rispettivamente come “the sensation of self-motion (of head/body) when no self-motion is occurring” e come “the feeling of being unstable while seated, standing, or walking without a particular directional preference” (6).

 

Algoritmo diagnostico

L’algoritmo diagnostico è strutturato in una valutazione sequenziale tramite segni diagnostici e manovre diagnostiche al letto del paziente a 4 step:

  1. Presenza e Tipo di nistagmo (con occhiali di Frenzel – dopo 5 minuti di posizione supina in posizione primaria e nelle 5 posizioni principali dello sguardo)
  2. Direzione del nistagmo
  3. Head Impulse Test
  4. Posizione seduta ed andatura

352 pazienti adulti sono stati  inclusi in tale studio. Vennero esclusi i pazienti impossibiliti ad eseguire l’algoritmo (dementi, allettati), i malati terminali, quelli con note malattie del midollo spinale cervicale e del collo la cui manipolazione poteva risultare pericoloso ed i pazienti con impossibilità ad eseguire un follow up completo ulteriore di tre mesi.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione STANDING da medici di urgenza non specialisti neuro-otorninolaringoiatri appositamente formati all’applicazione del protocollo tramite training dedicato.

La formazione dei medici di urgenza per eseguire tale algoritmo era stata di circa 12 ore di preparazione teorica e di circa un mese di pratica clinica quotidiana sotto la supervisione di un esperto in neurootologia.

L’applicazione di tale algoritmo avveniva direttamente in dea.

 

Il Metodo

Indipendentemente dai risultati dello STANDING, i pazienti venivano gestiti dal medico di pronto soccorso (che non conosceva l’esito di tale valutazione) che decideva l’eventuale necessità di approfondimenti diagnostici, laboratostici e strumentali, consulenze specialistiche, terapia, il ricovero, l’osservazione o la dimissione.

In caso di sospetto di eziologia centrale della sintomatologia, i pazienti venivano sottoposti ad esecuzione di neuroimaging – Tc capo o, quando una causa centrale non poteva essere altrimenti esclusa, RM encefalo con DWI  – entro 24 ore dall’ingresso in dea.

Tutti i pazienti inclusi nello studio sono stati monitorati con un follow-up completo di tre mesi, con visite di controllo periodiche (ad una settimana ed a tre mesi) e con la possibilità di accedere al servizio di neurotologia nel caso di ricomparsa, persistenza, peggioramento della sintomatologia o di comparsa di deficit neurologici nuovi.

La diagnosi finale è stata stabilita da una commissione di tre medici (medico d’urgenza, neurologo esperto di neuroimaging ed un neuroORL) basandosi sui dati clinici e strumentali di tre mesi, senza essere a conoscenza dei dati dello Standing.

 

I Risultati

I risultati sono stati i seguenti:

 

 

40 pazienti sono risultati avere una diagnosi finale di vertigine centrale (11.4% del totale – eventi cerebrali ischemici o emorragici, processi occupanti spazio, malattie demielinizzanti o idrocefalo).

La diagnosi è stata ottenuta nel 50% dei casi tramite RM; nel restante 50% tramite TC, circa nella metà dei casi con la sua ripetizione entro 48 ore.

 

 

I pazienti con diagnosi di vertigini centrali sono risultati essere più anziani, con maggior valori pressori alla presentazione iniziale, con una storia di Ipertensione Arteriosa e con una maggiore prevalenza di vertigini di tipo continuo (durata di ore o di giorni).

Anche la presenza di segni neurologici focali erano altamente predittivi di origine centrale della vertigine, anche se fino quasi al 50% dei pazienti con diagnosi di vertigini centrale non presentava nessuna focalità neurologica.

La tabella 3 riporta le cause di sindrome vertiginosa centrale e periferica più comune; lo stroke ischemico del circolo posteriore era il motivo più frequenti di sindrome vertiginosa ad eziologia centrale, seguita dalla patologia neoplastica.

 

 

Lo STANDING si è rilevato essere uno strumento diagnostico di buona affidabilità e di alta accuratezza nell’escludere cause centrali di vertigini (=malattie potenzialmente pericolose) nelle mani del medico di urgenza.

La figura sottostante riporta le caratteristiche di tale algoritmo nell’escludere o diagnosticare vertigini di origine centrale.

 

 

L’alto livello di VPN ha permesso di escludere la diagnosi di vertigine centrale con un alto livello di certezza, riducendo il numero di esami di neuroimaging non necessari.

Nel caso di una conferma di tali dati in ulteriori studi di tipo multicentrico, tale algoritmo potrebbe davvero diventare la base per un nuovo approccio clinico alla sindrome vertiginosa.

 

Commenti personali

Alcuni riflessioni sono obbligatorie.

La prima riguarda il dato di incidenza di vertigini potenzialmente pericolose (centrali) – 11.4%, ossia più di un pazienti su dieci; riflettendoci nella mia realtà personale pensavo fosse minore tale dato, ed in effetti in altre revisioni tale incidenza si attesta intorno al 3-5%.

La seconda considerazione riguarda l’algoritmo diagnostico: lo standing differisce dal HINTS, altro algoritmo diagnostico proposto e validato dalla letteratura per la sindrome vertiginosa acuta.

Il primo valuta il nistagno, differenziando il posizionale da quello spontaneo ed inserisce la valutazione della deambulazione e del tono posturale, il secondo differisce per la valutazione dello skew deviation; in vista di un ulteriore affinamento delle nostra capacità diagnostiche sarebbe forse utile utilizzare entrambi le valutazioni, considerando sempre la probabilità a priori di eventi cerebrovascolari, probabilità che lo score ABCD2 può aiutare a stratificare.

Il tuttologo mondiale delle vertigini, Edlow Jonathan, nel 2013 ha scritto un bellissimo articolo proponendo un approccio ulteriore alle vertigini – l’ATTEST – diverso ma complementare (8). Ma di questo  e della sua evoluzione (il TiTrATE – 9) parleremo in un FUTURO post.

La terza considerazione è di carattere generale: questo studio di assoluto pregio dimostra come sia possibile fare ricerca in medicina d’urgenza. Basta avere occhio. E forse in questo caso anche udito.

 

Bibliografia
  1. Crespi V. “Dizziness and vertigo: an epidemiological survey and patient management in the emergency room”. Neurol Sci (2004) 25 (Suppl1):S24–5.
  2. Newman-Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA Jr, et al. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: cross-sectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc. 2008; 83(7):765–775.
  3. Kerber KA, BrownDL et al. “Stroke among patients with dizziness, vertigo and imbalance in the emergency department: a population-based study”. Stroke (2006) 37: 2484–7.
  4. Savitz SI, Caplan LRet al. “Pitfalls in the diagnosis of cerebellar infarction”. Acad Emerg Med (2007)14:63–8.
  5. Tarnutzer AA, Berkowitz AL et al. “Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome”. CMAJ (2011)183:571–92.
  6. Bisdorff A,Von Brevern M et al. “Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders”. J Vestib Res (2009)19:1–13.
  7. Vanni S, Pecci R et al. “Differential diagnosis of vertigo in the emergency department: A Prospective Validation Study of the STANDING Algorithm”. Frontiers in Neurology (2017) 8:590.
  8. Edlow JA. “Diagnosing dizziness: we are teaching the wrong paradigm!”. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):1064-6.
  9. Newman-Toker DE, Edlow JA. “TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo”. Neurol Clin. 2015 Aug;33(3):577-99.
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2 Commenti

  1. Daniele

    Well done, iridologo (con affetto)!
    Sempre stato convinto che in MEU si possa fare buona ricerca clinica. Lo studio STANDING lo dimostra. L’unico mio dubbio è sulla potenza dello studio. La numerosità dello studio è sufficiente?

    1. Davide Tizzani

      Grazie Daniele per i complimenti e per il commento.
      Lo studio Standing ha ovviamente dei limiti, riconosciuti dagli stessi autori, ma non la numerosità campionaria. Data la prevalenza stimata a priori della malattia, il numero dei pazienti reclutati sono sufficienti per una corretta potenza dello studio. Rimane uno studio solamente monometrico e con il limite di non aver eseguito un test di imaging cerebrale (leggasi RM encefalo) in tutti i pazienti. Ovviamente compito arduo e gravoso per impegno umano ed economico, forse possibile solo nel mondo delle idee.

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