L’angolo dello specializzando non va in ferie, nemmeno ad agosto!
Il caso del mese è stato descritto da Monica Di Cristoforo, specializzanda in Medicina d’emergenza e urgenza dell’Università di Padova, nonché consigliere del nostro direttivo CoSMEU.
E’ una giornata abbastanza tranquilla
nell’area verde del pronto soccorso e sullo schermo del computer, in attesa, compare un altro codice verde: dolore addominale. Lo facciamo entrare.
Si accomoda una signora di origini filippine, 67 anni, un po’ agitata e a tratti imbarazzata.
Inizia a raccontare che presenta alvo chiuso dapprima a feci e poi ai gas da un paio di giorni, importante addominalgia, inappetenza ed episodi di vomito alimentare ad ogni suo tentativo di alimentarsi.
Pensiamo a un’occlusione intestinale!
Dopo questa brillante intuizione, frutto di anni e anni di studi in ambito medico, riprendiamo l’ascolto della signora che procede con il suo racconto.
Descrive il dolore addominale come crampiforme, localizzato a livello dell’ipocondrio destro ma che si estende in alcuni momenti anche a tutto l’addome.
Riferisce una storia di calcolosi biliare mai trattata; è stata inoltre sottoposta a isterectomia (per cause non ben specificate) qualche anno prima.
E ora è il nostro momento!
Finalmente visitiamo la signora.
I parametri vitali sono buoni. All’esame obiettivo l’addome è globoso, disteso, dolente e dolorabile alla palpazione superficiale e profonda in modo diffuso, ma soprattutto a livello dell’ipocondrio destro, con segno di Murphy positivo.
Agli esami ematochimici: lieve leucocitosi neutrofila, indici di funzionalità epatica elevati (ALT 55 U/L, AST 85 U/L e gGT 74 U/L), viene inoltre riscontrata iperkaliemia (6,6 mmol/l) e un aumento della PCR (21 mg/l).
Anche i lattati erano alti 3,1 mg/dl.
Cerchiamo conforto nell’ ecografo, nella speranza che possa darci qualche indizio. La colecisti non sembra visualizzabile, il segno di Murphy ecografico è positivo, in ipocondrio destro inoltre appaiono delle anse intestinali distese con versamento circostante.
Che sia proprio il caso di quella rara complicanza della colecistite?
Decidiamo di proseguire con una diretta dell’addome:
“Scarsa rappresentazione gassosa addominale, livello fundico. Piccoli livelli idro-aerei contro l’ipocondrio e il fianco destro. Tracce gassose contro l’aia epatica a distribuzione ramificata (aerobilia?). Non segni sospetti di gas libero addominale.”
Forse stiamo andando nella direzione giusta…
Discutiamo con il radiologo e richiediamo una TC addome con mdc:
“Grosso calcolo biliare di circa 25 mm nel lume di ansa di ileo medio-distale con dilatazione delle anse a monte. Collabito il lume della colescisti aperta nel lume del bulbo duodenale, presenza di aereobilia.”
Dopo essere stata valutata dal collega chirurgo, la paziente è stata ricoverata con diagnosi di “ileo biliare in fistola colecisto-duodenale”.
E’ stata prontamente sottoposta, con successo, a laparotomia esplorativa, enterotomia ed estrazione di calcolo biliare in regime d’urgenza.
Ma cerchiamo di “sviscerare” l’argomento
L’ileo biliare rappresenta una causa importante, sebbene rara (2-4%) di occlusione intestinale meccanica. E’ un insolito evento clinico che interessa circa lo 0.5% dei pazienti con colelitiasi. E’ più frequente nelle donne e negli anziani.
Fisiopatologia
Alla base del meccanismo fisiopatologico c’è la formazione di una fistola bilio-digestiva, nel 70% dei casi colecisto-duodenale, attraverso cui il calcolo può raggiungere il tratto intestinale.
Se di dimensioni > di 2 cm il calcolo può incunearsi nel punto più stretto rispetto al suo diametro, ovvero a livello della valvola ileo-ciecale.
La fistola è secondaria al processo flogistico. L’infiammazione pericolecistica conseguente alla colecistite provoca la formazione di aderenze con i visceri cavi circostanti.
La pressione provocata dal calcolo sulla parete biliare ne causa l’erosione e la formazione della fistola.
Presentazione clinica e diagnosi
- Una diagnosi precoce è importante ai fini del miglioramento della prognosi essendo tale patologia ancora gravata da un elevato tasso di mortalità e morbilità.
- L’ileo biliare deve essere sospettato in pazienti anziani, soprattutto donne, con storia e sintomi suggestivi per occlusione acuta o subacuta del piccolo intestino. In anamnesi risulta spesso una storia di calcolosi della colecisti complicata o non.
- I sintomi sono dunque quelli tipici dell’occlusione intestinale, alvo chiuso a feci e gas, addominalgia, vomito e nausea. Questi possono avere carattere intermittente a causa della migrazione del calcolo del tratto gastrointestinale.
- Obiettivamente il paziente può presentarsi febbrile, con segni di disidratazione, l’ittero è raro presentandosi solo nel 20% dei casi. Inoltre in alcuni casi, come quello della nostra paziente, ci sono segni tipici di colecistite.
- Agli esami ematochimici i reperti sono in genere aspecifici e possono includere rialzo degli indici di flogosi con aumento della PCR e leucocitosi, disionie dovute alla disidratazione e rialzo delle transaminasi.
- La diagnosi viene in genere confermata dagli esami radiologici, mentre a volte è effettuata sul tavolo operatorio.
Esami radiologici
All’RX diretta dell’addome può rendersi evidente la patognomonica triade di Rigler caratterizzata da:
- Pneumobilia: presenza di aria nel sistema biliare
- Ostruzione del piccolo intestino, con evidenza di livelli idroaerei
- Calcolo biliare ectopico, in genere in fossa iliaca sinistra.
L’ecografia addominale può mostrare ispessimento delle pareti della colecisti, presenza di calcolo nella colecisti o nelle vie biliari, ostruzione delle anse a monte.
La TC addominale è l’esame di scelta che permette di visualizzare l’ispessimento delle pareti della colecisti, l’aerobilia, l’ostruzione intestinale e il calcolo biliare. Permette inoltre di valutare eventuali danni ischemici.
Trattamento
- Terapia di supporto: liquidi se disidratazione e sondino naso-gastrico se segni e sintomi di occlusione.
- IL TRATTAMENTO E’ CHIRURGICO! L’occlusione intestinale dovuta all’ileo biliare viene trattata in tutti i pazienti con enterolitotomia, solitamente laparoscopica, salvo complicanze, con rimozione del calcolo.
L’enterolitotomia deve sempre essere associata alla colecistectomia. Nei pazienti con basso rischio pre-operatorio si effettuata in un unico intervento, associandola alla chiusura della fistola.
Mentre nei pazienti ad alto rischio, emodinamicamente instabili e con importante infiammazione intra-addominale e aderenze, la chirurgia sulle vie biliari viene effettuata in un secondo tempo.
Il fine è quello di prevenire complicanze successive, che ricorrono in circa 1/3 dei pazienti operati di sola enterolitotomia:
-ileo biliare ricorrente
-colecistite
-colangite
-carcinoma della colecisti
Altre fistole…e curiosità
- FISTOLE COLECISTO-COLICHE: tramite il fondo della colecisti, comunicano con il trasverso e la flessura colica dx –> possono complicarsi con colangite e stati di malnutrizione (per la bile che si riversa direttamente nel colon)
- FISTOLE COLEDOCO-DUODENALI: asintomatiche, ma possono portare a stenosi coledociche e quindi colelitiasi
- SINDROME DI MIRIZZI: causa di ittero ostruttivo che si riscontra in meno dell’1% dei pazienti affetti da calcolosi colecistica. Essa è dovuta ad un calcolo incarcerato a livello infundibolare o cistico che comprime od ostruisce la via biliare principale. Talvolta questo calcolo può determinare la formazione di una fistola colecisto-coledocica.
Nel 1948 il chirurgo argentino Pablo Luis Mirizzi per primo descrisse una “sindrome anatomofunzionale” caratterizzata da stasi biliare e colangite.
Inizialmente la causa fu erroneamente attribuita alla presenza di uno sfintere fisiologico nel dotto epatico.
Solo in seguito si è precisato che la base fisiopatologica di tale sindrome è da ricercarsi nella presenza di una reazione aderenziale di tipo fibroplastico della regione infundibulo-cistica, determinata da calcoli incuneati nel dotto cistico o nella tasca di Hartmann.
Take home messages:
- L’ileo biliare è una rara causa di occlusione meccanica che colpisce solitamente gli anziani ed è causata da un calcolo biliare che, passando attraverso una fistola biliodigestiva, si incunea a livello dell’ ileo terminale
- Il gold standard per la diagnosi è la TC addominale che mostra l’ostruzione intestinale e il calcolo incuneato
- Il trattamento è chirurgico e consiste in enterolitomia per il trattamento dell’occlusione e colecistectomia e chiusura della fistola.
Bibliografia
Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007; 31:1292.
Vitale J, Boni L, Brumana N. Biliary ileus. Lancet. 2012;380:366
Mirizzi PL: Syndrome del conducto hepatico. J Int de Chir 1948; 8: 731–77
Ringraziamo Marika Marchesini per il suo importante contributo!
