mercoledì 1 Dicembre 2021

Occlusione intestinale: il calcolo delle probabilità

L’angolo dello specializzando non va in ferie, nemmeno ad agosto!

Il caso del mese è stato descritto da Monica Di Cristoforo, specializzanda in Medicina d’emergenza e urgenza dell’Università di Padova, nonché consigliere del nostro direttivo CoSMEU.

E’ una giornata abbastanza tranquilla 

nell’area verde del pronto soccorso e sullo schermo del computer, in attesa, compare un altro codice verde: dolore addominale. Lo facciamo entrare. 

Si accomoda una signora di origini filippine, 67 anni, un po’ agitata e a tratti imbarazzata.

Inizia a raccontare che presenta alvo chiuso dapprima a feci e poi ai gas da un paio di giorni, importante addominalgia, inappetenza ed episodi di vomito alimentare ad ogni suo tentativo di alimentarsi.

Pensiamo a un’occlusione intestinale!

Dopo questa brillante intuizione, frutto di anni e anni di studi in ambito medico, riprendiamo l’ascolto della signora che procede con il suo racconto.

Descrive il dolore addominale come crampiforme, localizzato a livello dell’ipocondrio destro ma che si estende in alcuni momenti anche a tutto l’addome.

Riferisce una storia di calcolosi biliare mai trattata; è stata inoltre sottoposta a isterectomia (per cause non ben specificate) qualche anno prima. 

E ora è il nostro momento!

Finalmente visitiamo la signora.

I parametri vitali sono buoni. All’esame obiettivo l’addome è globoso, disteso, dolente e dolorabile alla palpazione superficiale e profonda in modo diffuso, ma soprattutto a livello dell’ipocondrio destro, con segno di Murphy positivo. 

Agli esami ematochimici: lieve leucocitosi neutrofila, indici di funzionalità epatica elevati (ALT 55 U/L, AST 85 U/L e gGT 74 U/L), viene inoltre riscontrata iperkaliemia (6,6 mmol/l) e un aumento della PCR (21 mg/l).

Anche i lattati erano alti 3,1 mg/dl.

Cerchiamo conforto nell’ ecografo, nella speranza che possa darci qualche indizio. La colecisti non sembra visualizzabile, il segno di Murphy ecografico è positivo, in ipocondrio destro inoltre appaiono delle anse intestinali distese con versamento circostante. 

Anse intestinali distese, pareti ispessite e esile falda di versamento libero adiacente (freccia gialla)

Che sia proprio il caso di quella rara complicanza della colecistite?  

Decidiamo di proseguire con una diretta dell’addome:

“Scarsa rappresentazione gassosa addominale, livello fundico. Piccoli livelli idro-aerei contro l’ipocondrio e il fianco destro. Tracce gassose contro l’aia epatica a distribuzione ramificata (aerobilia?). Non segni sospetti di gas libero addominale.”

Forse stiamo andando nella direzione giusta

Discutiamo con il radiologo e richiediamo una TC addome con mdc:

TC della paziente. Panel A: aerobilia (frecce rosse). Panel B: calcolo nel lume dell’ileo medio-distale (freccia rossa)

“Grosso calcolo biliare di circa 25 mm nel lume di ansa di ileo medio-distale con dilatazione delle anse a monte. Collabito il lume della colescisti aperta nel lume del bulbo duodenale, presenza di aereobilia.”

Dopo essere stata valutata dal collega chirurgo, la paziente è stata ricoverata con diagnosi di “ileo biliare in fistola colecisto-duodenale”.

E’ stata prontamente sottoposta, con successo, a laparotomia esplorativa, enterotomia ed estrazione di calcolo biliare in regime d’urgenza.

Ma cerchiamo di “sviscerare” l’argomento

L’ileo biliare rappresenta una causa importante, sebbene rara (2-4%) di occlusione intestinale meccanica. E’ un insolito evento clinico che interessa circa lo 0.5% dei pazienti con colelitiasi. E’ più frequente nelle donne e negli anziani.

Fisiopatologia

Alla base del meccanismo fisiopatologico c’è la formazione di una fistola bilio-digestiva, nel 70% dei casi colecisto-duodenale, attraverso cui il calcolo può raggiungere il tratto intestinale.

Se di dimensioni > di 2 cm il calcolo può incunearsi nel punto più stretto rispetto al suo diametro, ovvero a livello della valvola ileo-ciecale.

La fistola è secondaria al processo flogistico. L’infiammazione pericolecistica conseguente alla colecistite provoca la formazione di aderenze con i visceri cavi circostanti.

La pressione provocata dal calcolo sulla parete biliare ne causa l’erosione e la formazione della fistola. 


Panel A: Multipli calcoli in colecisti, con passaggio attraverso il dotto cistico. Panel B: Calcolo della colecisti passato 
direttamente in duodeno attraverso la fistola (freccia rossa).

Presentazione clinica e diagnosi

  • Una diagnosi precoce è importante ai fini del miglioramento della prognosi essendo tale patologia ancora gravata da un elevato tasso di mortalità e morbilità. 
  • L’ileo biliare deve essere sospettato in pazienti anziani, soprattutto donne, con storia e sintomi suggestivi per occlusione acuta o subacuta del piccolo intestino. In anamnesi risulta spesso una storia di calcolosi della colecisti complicata o non.
  • I sintomi sono dunque quelli tipici dell’occlusione intestinale, alvo chiuso a feci e gas, addominalgia, vomito e nausea. Questi possono avere carattere intermittente a causa della migrazione del calcolo del tratto gastrointestinale.
  • Obiettivamente il paziente può presentarsi febbrile, con segni di disidratazione, l’ittero è raro presentandosi solo nel 20% dei casi. Inoltre in alcuni casi, come quello della nostra paziente, ci sono segni tipici di colecistite. 
  • Agli esami ematochimici i reperti sono in genere aspecifici e possono includere rialzo degli indici di flogosi con aumento della PCR e leucocitosi, disionie dovute alla disidratazione e rialzo delle transaminasi.
  • La diagnosi viene in genere confermata dagli esami radiologici, mentre a volte è effettuata sul tavolo operatorio.

Esami radiologici

All’RX diretta dell’addome può rendersi evidente la patognomonica triade di Rigler caratterizzata da:

  1. Pneumobilia: presenza di aria nel sistema biliare
  2. Ostruzione del piccolo intestino, con evidenza di livelli idroaerei
  3. Calcolo biliare ectopico, in genere in fossa iliaca sinistra. 
Rx addome esplicativo: Pneumobilia, ovvero presenza di aria nel sistema biliare (freccia rossa e immagine magnificata)

L’ecografia addominale può mostrare ispessimento delle pareti della colecisti, presenza di calcolo nella colecisti o nelle vie biliari, ostruzione delle anse a monte.

La TC addominale è l’esame di scelta che permette di visualizzare l’ispessimento delle pareti della colecisti, l’aerobilia, l’ostruzione intestinale e il calcolo biliare. Permette inoltre di valutare eventuali danni ischemici.

Immagini TC esplicative. Panel A: Area libera a livello delle vie biliari e nella colecisti (freccia bianca). Panel B: Anse dilatate e voluminoso calcolo biliare incuneatosi nell’ileo terminale (freccia bianca)

Trattamento

  • Terapia di supporto: liquidi se disidratazione e sondino naso-gastrico se segni e sintomi di occlusione.
  • IL TRATTAMENTO E’ CHIRURGICO! L’occlusione intestinale dovuta all’ileo biliare viene trattata in tutti i pazienti con enterolitotomia, solitamente laparoscopica, salvo complicanze, con rimozione del calcolo.
ENTEROLITOTOMIA che consiste nell’eseguire un’ incisione intestinale longitudinale con estrazione del calcolo e sutura trasversale

L’enterolitotomia deve sempre essere associata alla colecistectomia. Nei pazienti con basso rischio pre-operatorio si effettuata in un unico intervento, associandola alla chiusura della fistola.

Mentre nei pazienti ad alto rischio, emodinamicamente instabili e con importante infiammazione intra-addominale e aderenze, la chirurgia sulle vie biliari viene effettuata in un secondo tempo.

Il fine è quello di prevenire complicanze successive, che ricorrono in circa 1/3 dei pazienti operati di sola enterolitotomia:

-ileo biliare ricorrente

-colecistite

-colangite

-carcinoma della colecisti

Altre fistole…e curiosità

  • FISTOLE COLECISTO-COLICHE: tramite il fondo della colecisti, comunicano con il trasverso e la flessura colica dx –> possono complicarsi con colangite e stati di malnutrizione (per la bile che si riversa direttamente nel colon)
  • FISTOLE COLEDOCO-DUODENALI: asintomatiche, ma possono portare a stenosi coledociche e quindi colelitiasi
  • SINDROME DI MIRIZZI: causa di ittero ostruttivo che si riscontra in meno dell’1% dei pazienti affetti da calcolosi colecistica. Essa è dovuta ad un calcolo incarcerato a livello infundibolare o cistico che comprime od ostruisce la via biliare principale. Talvolta questo calcolo può determinare la formazione di una fistola colecisto-coledocica.

Nel 1948 il chirurgo argentino Pablo Luis Mirizzi per primo descrisse una “sindrome anatomofunzionale” caratterizzata da stasi biliare e colangite.

Inizialmente la causa fu erroneamente attribuita alla presenza di uno sfintere fisiologico nel dotto epatico.

Solo in seguito si è precisato che la base fisiopatologica di tale sindrome è da ricercarsi nella presenza di una reazione aderenziale di tipo fibroplastico della regione infundibulo-cistica, determinata da calcoli incuneati nel dotto cistico o nella tasca di Hartmann.

Take home messages:

  • L’ileo biliare è una rara causa di occlusione meccanica che colpisce solitamente gli anziani ed è causata da un calcolo biliare che, passando attraverso una fistola biliodigestiva, si incunea a livello dell’ ileo terminale
  • Il gold standard per la diagnosi è la TC addominale che mostra l’ostruzione intestinale e il calcolo incuneato
  • Il trattamento è chirurgico e consiste in enterolitomia per il trattamento dell’occlusione e colecistectomia e chiusura della fistola. 

Bibliografia

Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007; 31:1292.

Vitale J, Boni L, Brumana N. Biliary ileus. Lancet. 2012;380:366

Seal EC, Creagh MF, Finch PJ. Gallstone ileus: a new role for abdominal computed tomography. Postgrad Med J 1995; 71:313.

Mirizzi PL: Syndrome del conducto hepatico. J Int de Chir 1948; 8: 731–77

Ringraziamo Marika Marchesini per il suo importante contributo!

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Isabelle Piazza
Specializzanda in Medicina d'emergenza e urgenza | Università degli studi di Milano | Ospedale Papa Giovanni XXIII-Bergamo | Attuale segretario CoSMEU, biennio 2021-2023 @isabelle_isii

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