giovedì 22 Febbraio 2024

Occlusione intestinale: il calcolo delle probabilità

L’angolo dello specializzando non va in ferie, nemmeno ad agosto!

Il caso del mese è stato descritto da Monica Di Cristoforo, specializzanda in Medicina d’emergenza e urgenza dell’Università di Padova, nonché consigliere del nostro direttivo CoSMEU.

E’ una giornata abbastanza tranquilla 

nell’area verde del pronto soccorso e sullo schermo del computer, in attesa, compare un altro codice verde: dolore addominale. Lo facciamo entrare. 

Si accomoda una signora di origini filippine, 67 anni, un po’ agitata e a tratti imbarazzata.

Inizia a raccontare che presenta alvo chiuso dapprima a feci e poi ai gas da un paio di giorni, importante addominalgia, inappetenza ed episodi di vomito alimentare ad ogni suo tentativo di alimentarsi.

Pensiamo a un’occlusione intestinale!

Dopo questa brillante intuizione, frutto di anni e anni di studi in ambito medico, riprendiamo l’ascolto della signora che procede con il suo racconto.

Descrive il dolore addominale come crampiforme, localizzato a livello dell’ipocondrio destro ma che si estende in alcuni momenti anche a tutto l’addome.

Riferisce una storia di calcolosi biliare mai trattata; è stata inoltre sottoposta a isterectomia (per cause non ben specificate) qualche anno prima. 

E ora è il nostro momento!

Finalmente visitiamo la signora.

I parametri vitali sono buoni. All’esame obiettivo l’addome è globoso, disteso, dolente e dolorabile alla palpazione superficiale e profonda in modo diffuso, ma soprattutto a livello dell’ipocondrio destro, con segno di Murphy positivo. 

Agli esami ematochimici: lieve leucocitosi neutrofila, indici di funzionalità epatica elevati (ALT 55 U/L, AST 85 U/L e gGT 74 U/L), viene inoltre riscontrata iperkaliemia (6,6 mmol/l) e un aumento della PCR (21 mg/l).

Anche i lattati erano alti 3,1 mg/dl.

Cerchiamo conforto nell’ ecografo, nella speranza che possa darci qualche indizio. La colecisti non sembra visualizzabile, il segno di Murphy ecografico è positivo, in ipocondrio destro inoltre appaiono delle anse intestinali distese con versamento circostante. 

Che sia proprio il caso di quella rara complicanza della colecistite?  

Decidiamo di proseguire con una diretta dell’addome:

“Scarsa rappresentazione gassosa addominale, livello fundico. Piccoli livelli idro-aerei contro l’ipocondrio e il fianco destro. Tracce gassose contro l’aia epatica a distribuzione ramificata (aerobilia?). Non segni sospetti di gas libero addominale.”

Forse stiamo andando nella direzione giusta

Discutiamo con il radiologo e richiediamo una TC addome con mdc:

TC della paziente. Panel A: aerobilia (frecce rosse). Panel B: calcolo nel lume dell’ileo medio-distale (freccia rossa)

“Grosso calcolo biliare di circa 25 mm nel lume di ansa di ileo medio-distale con dilatazione delle anse a monte. Collabito il lume della colescisti aperta nel lume del bulbo duodenale, presenza di aereobilia.”

Dopo essere stata valutata dal collega chirurgo, la paziente è stata ricoverata con diagnosi di “ileo biliare in fistola colecisto-duodenale”.

E’ stata prontamente sottoposta, con successo, a laparotomia esplorativa, enterotomia ed estrazione di calcolo biliare in regime d’urgenza.

Ma cerchiamo di “sviscerare” l’argomento

L’ileo biliare rappresenta una causa importante, sebbene rara (2-4%) di occlusione intestinale meccanica. E’ un insolito evento clinico che interessa circa lo 0.5% dei pazienti con colelitiasi. E’ più frequente nelle donne e negli anziani.

Fisiopatologia

Alla base del meccanismo fisiopatologico c’è la formazione di una fistola bilio-digestiva, nel 70% dei casi colecisto-duodenale, attraverso cui il calcolo può raggiungere il tratto intestinale.

Se di dimensioni > di 2 cm il calcolo può incunearsi nel punto più stretto rispetto al suo diametro, ovvero a livello della valvola ileo-ciecale.

La fistola è secondaria al processo flogistico. L’infiammazione pericolecistica conseguente alla colecistite provoca la formazione di aderenze con i visceri cavi circostanti.

La pressione provocata dal calcolo sulla parete biliare ne causa l’erosione e la formazione della fistola. 

Presentazione clinica e diagnosi

  • Una diagnosi precoce è importante ai fini del miglioramento della prognosi essendo tale patologia ancora gravata da un elevato tasso di mortalità e morbilità. 
  • L’ileo biliare deve essere sospettato in pazienti anziani, soprattutto donne, con storia e sintomi suggestivi per occlusione acuta o subacuta del piccolo intestino. In anamnesi risulta spesso una storia di calcolosi della colecisti complicata o non.
  • I sintomi sono dunque quelli tipici dell’occlusione intestinale, alvo chiuso a feci e gas, addominalgia, vomito e nausea. Questi possono avere carattere intermittente a causa della migrazione del calcolo del tratto gastrointestinale.
  • Obiettivamente il paziente può presentarsi febbrile, con segni di disidratazione, l’ittero è raro presentandosi solo nel 20% dei casi. Inoltre in alcuni casi, come quello della nostra paziente, ci sono segni tipici di colecistite. 
  • Agli esami ematochimici i reperti sono in genere aspecifici e possono includere rialzo degli indici di flogosi con aumento della PCR e leucocitosi, disionie dovute alla disidratazione e rialzo delle transaminasi.
  • La diagnosi viene in genere confermata dagli esami radiologici, mentre a volte è effettuata sul tavolo operatorio.

Esami radiologici

All’RX diretta dell’addome può rendersi evidente la patognomonica triade di Rigler caratterizzata da:

  1. Pneumobilia: presenza di aria nel sistema biliare
  2. Ostruzione del piccolo intestino, con evidenza di livelli idroaerei
  3. Calcolo biliare ectopico, in genere in fossa iliaca sinistra. 

L’ecografia addominale può mostrare ispessimento delle pareti della colecisti, presenza di calcolo nella colecisti o nelle vie biliari, ostruzione delle anse a monte.

La TC addominale è l’esame di scelta che permette di visualizzare l’ispessimento delle pareti della colecisti, l’aerobilia, l’ostruzione intestinale e il calcolo biliare. Permette inoltre di valutare eventuali danni ischemici.

Trattamento

  • Terapia di supporto: liquidi se disidratazione e sondino naso-gastrico se segni e sintomi di occlusione.
  • IL TRATTAMENTO E’ CHIRURGICO! L’occlusione intestinale dovuta all’ileo biliare viene trattata in tutti i pazienti con enterolitotomia, solitamente laparoscopica, salvo complicanze, con rimozione del calcolo.

L’enterolitotomia deve sempre essere associata alla colecistectomia. Nei pazienti con basso rischio pre-operatorio si effettuata in un unico intervento, associandola alla chiusura della fistola.

Mentre nei pazienti ad alto rischio, emodinamicamente instabili e con importante infiammazione intra-addominale e aderenze, la chirurgia sulle vie biliari viene effettuata in un secondo tempo.

Il fine è quello di prevenire complicanze successive, che ricorrono in circa 1/3 dei pazienti operati di sola enterolitotomia:

-ileo biliare ricorrente

-colecistite

-colangite

-carcinoma della colecisti

Altre fistole…e curiosità

  • FISTOLE COLECISTO-COLICHE: tramite il fondo della colecisti, comunicano con il trasverso e la flessura colica dx –> possono complicarsi con colangite e stati di malnutrizione (per la bile che si riversa direttamente nel colon)
  • FISTOLE COLEDOCO-DUODENALI: asintomatiche, ma possono portare a stenosi coledociche e quindi colelitiasi
  • SINDROME DI MIRIZZI: causa di ittero ostruttivo che si riscontra in meno dell’1% dei pazienti affetti da calcolosi colecistica. Essa è dovuta ad un calcolo incarcerato a livello infundibolare o cistico che comprime od ostruisce la via biliare principale. Talvolta questo calcolo può determinare la formazione di una fistola colecisto-coledocica.

Nel 1948 il chirurgo argentino Pablo Luis Mirizzi per primo descrisse una “sindrome anatomofunzionale” caratterizzata da stasi biliare e colangite.

Inizialmente la causa fu erroneamente attribuita alla presenza di uno sfintere fisiologico nel dotto epatico.

Solo in seguito si è precisato che la base fisiopatologica di tale sindrome è da ricercarsi nella presenza di una reazione aderenziale di tipo fibroplastico della regione infundibulo-cistica, determinata da calcoli incuneati nel dotto cistico o nella tasca di Hartmann.

Take home messages:

  • L’ileo biliare è una rara causa di occlusione meccanica che colpisce solitamente gli anziani ed è causata da un calcolo biliare che, passando attraverso una fistola biliodigestiva, si incunea a livello dell’ ileo terminale
  • Il gold standard per la diagnosi è la TC addominale che mostra l’ostruzione intestinale e il calcolo incuneato
  • Il trattamento è chirurgico e consiste in enterolitomia per il trattamento dell’occlusione e colecistectomia e chiusura della fistola. 

Bibliografia

Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007; 31:1292.

Vitale J, Boni L, Brumana N. Biliary ileus. Lancet. 2012;380:366

Seal EC, Creagh MF, Finch PJ. Gallstone ileus: a new role for abdominal computed tomography. Postgrad Med J 1995; 71:313.

Mirizzi PL: Syndrome del conducto hepatico. J Int de Chir 1948; 8: 731–77

Ringraziamo Marika Marchesini per il suo importante contributo!

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Isabelle Piazza
Isabelle Piazza
Specializzanda in Medicina d'emergenza e urgenza | Università degli studi di Milano | Ospedale Papa Giovanni XXIII-Bergamo | Attuale segretario CoSMEU, biennio 2021-2023 @isabelle_isii

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