Occlusione del piccolo intestino: l’argomento non è certo tra quelli che animano la letteratura scientifica della Medicina d’Urgenza ma recentemente due lavori hanno apportato interessanti contributi. La questione è sempre la solita: come fare a escludere con sufficiente sicurezza l’occlusione intestinale in pazienti che si presentano con dolore addominale? Quando è necessario procedere ad ulteriori accertamenti? Utilizzeremo questi due lavori per fare il punto sulle potenzialità diagnostiche degli strumenti a nostra pronta disposizione, in particolare l’anamnesi, l’esame obiettivo, l’Rx addome e l’ecografia bedside. Gli studi I lavori cui faremo riferimento sono, come abbiamo detto, due. Il primo, quello Taylor (1), è una revisione sistematica della letteratura che riguarda l’accuratezza dei principali strumenti diagnostici nell’occlusione intestinale e che include 22 studi. Come si può immaginare è un lavoro notevole, lodevole per il suo desiderio di “omnicomprensività”. Presenta però due limiti importanti:
- nella maggior parte degli studi inclusi vi è un bias di verificazione parziale: in breve, parte dei pazienti arruolati, per confermare la diagnosi definitiva, viene sottoposto ad un reference standard e parte ad un altro; ciò comporta, in generale, una sovrastima dei valori di sensibilità e specificità. Nel nostro caso, la situazione più frequente riguarda il fatto che in una parte dei pazienti l’occlusione intestinale veniva verificata con l’intervento chirurgico, in una parte solo con l’osservazione clinica, ulteriori test di imaging o la rivalutazione della cartella da parte di un gruppo di esperti. Capirete anche voi che un conto un’occlusione è vederla con i propri occhi in sala operatoria, un conto è desumerne la presenza dai dati raccolti in una cartella clinica.
- il secondo limite dello studio è che solo una parte delle casistiche incluse hanno arruolato i pazienti in P.S.; in molti casi l’ambito di arruolamento non è specificato o riguarda reparti chirurgici con un ovvio bias di selezione e problemi di applicabilità.
Il secondo lavoro è stato pubblicato da Jang e colleghi (2) e consiste in un’analisi secondaria di una popolazione di pazienti afferenti in P.S. per dolore addominale con sospetta occlusione intestinale e anamnesi di intervento chirurgico. L’obiettivo è quello di quantificare l’accuratezza diagnostica dei dati derivanti dall’anamnesi e dall’esame obiettivo. Tutti i pazienti venivano sottoposti a TC addome per verificare la diagnosi. Due studi della meta-analisi riguardavano questo aspetto, quello di Bohner e colleghi e quello di Eskelinen e colleghi, i quali entrambe condividono i limiti di cui abbiamo accennato nel paragrafo precedente. Nella tabella 1 sono stati messi a confronto i risultati i loro risultati con quelli di Jang. [table id=12 /]
LR * : rapporto di verosomiglianza positivo; LR – rapporto di verosomiglianza negativo.
Da tutti gli studi emerge uno scarso impatto dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, anche per quegli elementi sono considerati caratteristici della patologia.
Rx tradizionale 
Anche i criteri diagnostici classici di occlusione intestinale all’Rx tradizionale, ovvero la presenza di almeno due livelli idro-aerei in anse dilatate (diametro maggiore di 25 mm), paiono avere un impatto limitato. La stima complessiva dei risultati degli studi riporta un LR+ 1,55 e un LR- 0,59, valori di scarsa rilevanza pratica. Queste osservazioni sono già state fatte su questo blog.
Ecografia d’urgenza La meta-analisi indica un discreto gruppo di studi che ha preso in considerazione il problema. Tra questi ci interessa focalizzare l’attenzione su due, quello di Jang (3) e quello di Unluer (4), i quali prendono in considerazione una popolazione di pazienti giunti per dolore addominale in P.S. e valutati ecograficamente da medici d’urgenza. I risultati sono riassunti nella tabella 2. [table id=13 /] Le stime complessive di accuratezza effettuate nella metanalisi sono: sensibilità 97%, specificità 90%, LR+ 9,5, LR- 0,04. Questi dati preliminari porterebbero ad ipotizzare l’utilità dell’ecografia d’urgenza nell’escludere la patologia con un buon grado di certezza, evitando di procedere all’esecuzione della TC.
httpvh://youtu.be/MoZx-EV3Aso
Conclusioni La diagnosi clinica di occlusione del piccolo intestino è molto difficile e anche i segni e sintomi “classici” sono poco rilevanti. Forse solo la distensione addominale associata ad alterazioni della peristalsi può considerarsi un quadro vagamente “tipico”. L’ecografia d’urgenza invece può ritagliarsi un ruolo: se positiva la probabilità di malattia aumenta fino al 40%, rendendo indicata a mio avviso un TC; al contrario, se negativa, la riduce a valori trascurabili, di fatto escludendola dalla diagnosi differenziale.
Bibliografia
1. Taylor MR, Lalani N. Adult small bowel obstruction. Acad Emerg Med 2013; 20: 528-544. Link
2. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Predictive value of signs and symptoms for small bowel obstruction in patiens with prior surgery. Emerg Med J 2012; 29: 769-770. Link
3. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. Emerg Med J 2011; 28: 676-678. Link
4. Unluer EE, Yavasi O, Eroglu O, Yilmaz C, Akarka FK. Ultrasonography by emergency medicine and radiology residents for the diagnosis of small bowel obstruction. Eur J Emerg Med 2010; 17: 260-264. Link
Paolo Balzaretti, DEA – Medicina d’Urgenza, Ospedale “Ordine Mauriziano”, Torino.
Twitter: @P_Balzaretti
Ottimo post. Mi è piaciuto moltissimo l’articolo di Taylor e Lalani anche perché hanno calcolato i due threshold per rispettivamente avviare la diagnostica e la terapia. Lalani peraltro è l’autore di un ottimo blog: http://ermentor.com. Credo che la LR- dell’ecografia sia più che buona anche per escludere l’occlusione del piccolo intestino. Rimane difficile riuscire a discutere con i nostri interlocutori, i chirurghi, a partire dai risultati dell’ecografia: per abitudine e per scuola nella mia realtà la radiografia dell’addome è ritenuta indispensabile.
Io al contrario credo che l’ecografia nella maggioranza dei casi sia sufficiente direi anche in sostituzione della TC nei pazienti che presentano peritonismo o siano settici.
Concordo con quanto sottolineato da Mattia, radiografia diretta dell’addome e conta dei leucociti sono due assiomi difficili da contestare a chirurghi e radiologi. Il problema vero, alla fine, è che molti di questi pazienti finiscono con fare TC non sempre indispensabili. Una maggiore destrezza dei medici di pronto soccorso per quanto riguarda l’ecografia e soprattutto il convincimento che questo possa essere uno strumento utile, forse in futuro cambieranno le cose.
Il lavoro di Taylor e Lalani è effettivamente molto ben fatto e merita di essere letto integralmente. Per motivi di spazio non ho accennato al calcolo delle soglie diagnostiche.
solo, non concordo con la loro stima della probabilità pre-test di occlusione del piccolo intestino: a mio avviso, in base ai dati di Bohner, Eskelinen (prevalenza di circa il 4%) e di Lameris (7% di prevalenza in ED di occlusioni intestinale, 2/3 dei quali riguardano il piccolo intestino) una stima adeguata, su cui applicare i LR descritti, è pari al 5%.
Concordo che siano necessari tempo ed evidenze prima che l’ecografia entri nell’iter diagnostico consolidato di occlusione intestinale.