Caso clinico
Prologo
Era una torrida mattinata estiva in quel di Roma, la caffeina era appena entrata in circolo, quando un giovane escursionista irruppe in sala rossa trasportato dal 118.
La prima cosa che bisogna fare quando ci si trova di fronte ad un morso, è cercare di identificarne la possibile causa.
In questo caso, per un giovane specializzando MEU con una certa avversione per i rettili, era impossibile non riconoscere questi segni.
Notammo chiaramente le due ferite da punta, distanziate da circa un centimetro di cute sana, che ci fece orientare verso la diagnosi di morso da serpente.
Non rimaneva altro da fare che chiedere allo sfortunato gitante cosa gli fosse capitato, lui ci confermò che era stato un serpente, ma che purtroppo non era riuscito neanche a vederlo.
Per un ofidiofobico, sentir raccontare: “Dottore, ho sentito qualcosa che mi si arrampicava addosso e poi mi mordeva, ma quando ho guardato giù era già fuggito”, non è il massimo.
In molti casi è la stessa vittima a giungere in DEA (Dipartimento Emergenze ed Accettazione) con il serpente responsabile, di modo che i sanitari lo possano identificare, in alcuni casi addirittura vivo!
E ora che fare?
Essendo il nostro centro dotato di CAV (Centro Anti Veleni) è stato lo stesso rianimatore addetto al servizio a fornirci delle chiare indicazioni in consulenza:
-Profilassi antibiotica (Indicati quelli ad ampio spettro, in questo caso abbiamo somministrato amoxicillina-acido clavulanico).
-Somministrazione di anti-tetanica
-Monitoraggio clinico e laboratoristico, ossia delimitare la lesione (Come mostrato nella foto) per valutare un’eventuale evoluzione (Aumento di dimensione, comparsa di edema…) e ripetere ogni 6 ore i test di coagulazione (Comprendenti antitrombina III, d-dimero, aPTT, INR).
Una cosa di cui forse non tutti sono a conoscenza è che il veleno di vipera avendo un’azione emolitica può provocare alterazioni dell’aPTT, come accade ad esempio somministrando eparina non frazionata.
Ma tutti noi abbiamo sentito parlare del siero antivipera…
Tutto quello che avreste voluto sapere sul morso di vipera (ma che non avete mai osato chiedere)
Cose da fare
-Cercare di identificare la specie responsabile
-Rimanere calmi e mettere in pratica tutte le misure necessarie a ridurre la circolazione del veleno (Immobilizzare l’arto colpito, bendarlo e ridurre al minimo l’attività muscolare);
-Delimitare la zona interessata
-Somministrare antibiotico ed antitetanica
-Somministrare analgesici in caso di dolore, benzodiazepine in caso di ansia, antistaminici e cortisone se si manifesta una reazione allergica
-Monitorare gli esami della coagulazione
-La somministrazione di siero ed immunoglobuline sono riservate per i casi più gravi.
Cose da non fare
-Posizionare lacci emostatici, che riducono il deflusso venoso ma non quello linfatico, responsabile della diffusione del veleno
-La suzione nel sito d’inoculo, dato che molto spesso sono presenti piccole ferite nella cavità orale
-L’incisione della ferita, la cui l’efficacia non è dimostrata
-Le disinfezioni con alcol o sostanze alcoliche, che a contatto con il veleno di vipera (idrosolubile) formano dei composti tossici
Teniamo presente che…
-Nella maggior parte dei casi ci troveremo di fronte a due piccoli fori distanziati circa un centimetro, anche se in alcuni casi la vipera potrebbe aver perso un dente velenifero, o non aver morso a fondo, in queste circostanze non lasciamoci ingannare alla presenza di un solo foro!
-In circa il 20% dei morsi il veleno non viene inoculato.
Fisiopatologia del morso di vipera
Dopo circa 30 minuti dal morso, cominciano a manifestarsi dei segni locali, in caso di una loro assenza dopo due-tre ore, non vi è stata inoculazione di veleno.
Oltre quelli locali possono manifestarsi anche i segni sistemici, come turbe emodinamiche causate da vasoplegia e ritenzione di liquidi nell’interstizio, che possono portare anche ad una ipovolemia acuta con danno renale.
Altri segni sistemici sono i disturbi digestivi come vomito e diarrea, che sono causati da una iperattività della muscolatura liscia, e le alterazioni emocoagulative come fibrinolisi, emolisi e CID.
La gravità del morso di vipera viene classificata in quattro stadi
| Grado | Segni clinici | Trattamento |
| 0 | Presenza di morso, con assenza di segni locali (Morso secco) | Osservazione clinica per 4 ore |
| 1 | Presenza di segni locali (Il 10-15% dei pazienti può diventare di grado due) | Osservazione per 24 ore |
| 2 | Estensione dell’edema alla radice dell’arto colpito con comparsa di sintomi sistemici come ipotensione senza shock, vomito e diarrea | Somministrare antidoto |
| 3 | Avvelenamento severo con sintomi gravi, edema esteso fino al tronco, ipotensione prolungata con stato di shock, sanguinamento | Somministrare antidoto |
Il siero anti vipera
Un tempo il siero veniva portato per precauzione dagli escursionisti, ma oggi non è più così, essendo divenuto irreperibile.
Questo siero viene importato in Italia per un uso esclusivo ospedaliero, sia per via della sua somministrazione endovenosa, che per l’alto rischio di reazioni anafilattiche.
Fortunatamente solo il 10-20% dei pazienti necessita della somministrazione del siero antiofidico.
La somministrazione del siero viene riservata ai casi di estrema gravità come:
– Alterazioni dei parametri emocoagulativi
– Ipotensione grave o shock
– Sintomi gastroenterici importanti e prolungati
– Aritmie cardiache, dispnea
– Edema imponente dell’arto coinvolto
– Alterazioni neurologiche.
Modalità di somministrazione: una o due fiale diluite in 250 ml soluzione fisiologica, ad infusione lenta.
Oltre il siero sono disponibili dei FAB-antivipera, frammenti di immunoglobuline purificati e concentrati.
Modalità di somministrazione: una o due fiale diluite in 250 ml soluzione fisiologica in trenta minuti.
Torniamo al nostro caso clinico…
Il nostro giovane escursionista se la cavò con 48 ore di osservazione, non avendo riportato nessun alterazione clinica o laboratoristica.
Probabilmente, data l’assenza di segni locali, il gitante era stato morso da un serpente non velenoso o nel caso in cui si fosse trattata di una vipera, non vi era stata inoculazione di veleno.
Anche se le indicazioni provenienti dalle letteratura suggerivano un periodo di osservazione più breve, abbiamo preferito comunque prolungarlo seguendo i suggerimenti del centro anti veleno.
I serpenti velenosi in Italia
L’unico serpente velenoso in Italia è la vipera, di cui si distinguono cinque specie (Vedi tabella), in rete si possono trovare diversi video che spiegano come distinguere la vipera dalle altre specie di serpente.
L’unica regione italiana in cui non incontrerete queste vipere è la Sardegna.
P.S. Se invece non siete ofidiofobici, vi consiglio di venire il primo maggio a Cocullo, nel vecchio e caro Abruzzo dove ogni anno si celebra la “Festa dei serpari”.
Tab 2.- I serpenti velenosi in Italia
| Specie | Curiosità | Localizzazione | Caratteristiche |
| Aspis (Vipera comune) | Specie più frequente e responsabile del maggior numero di morsi in Italia | Diffusione ubiquitaria ad eccezione della Sardegna, fino a 3000 metri di altitudine | Punta del muso rivolta all’insù. Lunghezza media 50-60 cm, massima 95 cm. |
| Berus (Marasso palustre) | Veleno più attivo | Italia alpina e prealpina ad eccezione della Liguria | Disegno dorsale con un fitto zig-zag e macchie cefaliche che ricordano una X, esistono anche esemplari melanici, melanotici o albini. Lunghezza media 50-55 cm, massima 80 cm. |
| Ammodytes (Vipera del corno) | Vipera dalle maggiori dimensioni | Trentino, Friuli e Veneto settentrionale | Il nome deriva dalla piccola protuberanza carnosa posta all’apice del muso che la rende inconfondibile. Lunghezza media 75 cm, massima 120 cm. |
| Ursinii (Vipera dell’orsini) | La più piccola di dimensioni e tossicologicamente la più innocua | Una limitata zona dell’Appennino centrale | Le sue caratteristiche ricordano quelle del Marasso. Lunghezza massima 50 cm. |
| Vipera di Walser | E’ stata scoperta solo nel 2016 | Zona di Biella e nell’alta Valsesia | Difficilmente distinguibile dal marasso. |
Riferimenti:
- https://www.sanita.puglia.it/documents/25176/133947/MORSO+DI+VIPERA+++RICONOSCIMENTO+E+PRIMO+SOCCORSO/381b7616-ee5f-4037-97e9-49e348725505
- http://www.anestit.org/esiait/0697_02.htm
- G. Calabrò et al. Un caso di anafilassi da morso di vipera. Italian journal of emergency medicine. Anno IV, numero 4- nov. 2015
- “SERPENTI VELENOSI” di Marco Calori e Franca Davanzo – Edizioni Edagricole Bologna
- https://it.wikipedia.org/wiki/Vipera_walser
(Un ringraziamento speciale anche ai colleghi Michele Santoro e Maria Pallozzi per il prezioso aiuto nella stesura del testo finale).
Grazie per l’articolo molto attuale!!L’anno scorso mi capitò un paziente, centralizzato in elicottero perché punto da qualcosa in giardino; il paziente nel giro di 10’ dalla “puntura” inizió ad avere ipotensione e successivamente shock distributivo resposivo alla noradrenalina; all’arrivo nei cod rossi decisi di fare il siero nonostante non aveva segni di morso; si riprese molto rapidamente e il giorno dopo fu dimesso dalla Ria. Quando si risvegliò confermò che nel giardino avevano precedentemente visto vipere.
Ottima intuizione! Questo conferma quanto siano insidiosi i casi clinici affrontati ogni giorno…