Diventare parte di una rivoluzione
Chi si appassiona di Medicina d’Urgenza conosce virtualmente alcuni persone. Nomi Leggendari che diventano consiglieri intimi anche se invisibili e miti personali da idolatrare. Quando almeno due di questi si uniscono a scrivere un manifesto, ecco non puoi pensare che qualcosa di sovversivo e rinnovatore stia per essere creato. E tu vuoi diventare parte di questo cambiamento.
E’ l’OMI Manifesto rappresenta tutto questo.
Per cosa manifestiamo?
Il concetto è semplice ma rivoluzionario: il paradigma suggerito dalle linee guida per la gestione della sindrome coronarica acuta (SCA) è imperfetto. La dicotomia STEMI/NSTEMI è perfettibile e quindi superabile.
La decisione su quale paziente necessita una terapia riperfusiva in urgenza si dovrebbe basare sulla presenza di una occlusione acuta coronarica (OAC) totale o quasi totale con insufficienti circoli collaterali. Questa informazione non è sempre e correttamente fornita dalla presenza di un ST elevation sull’elettrocardiogramma di superficie: il 25-30% delle OAC non si riconoscono basandosi sul solito criterio elettrocardiografico e non tutti gli ST elevation rappresentano un OAC.
Per tali motivi la dicotomia STEMI/NSTEMI dovrebbe essere sostituire da una nuova sigla. La rivoluzione in due parole.
Nomen Omen
Il nostro obiettivo cambia: non più cercare di identificare il tratto ST sopraslivellato ma l’occlusione coronarica acuta. Ma come possiamo farlo?
L’obiettivo è ridurre i falsi positivi di ST sopraelevato (STEMI) che non siano occlusioni coronariche acute (OAC) ed aumentare la capacità di identificazione di OAC che non presentino un ST sopra all’ecg di superficiale ma necessitino ugualmente di un invio urgente in sala di emodinamica.
Il tentativo è la costruizione di un decalogo.
Le dieci regole per riconoscere l’occlusione coronarica acuta.
- Attiva immediatamente e senza indugi il laboratorio di emodinamica per gli STEMI inequivocabili
- Confrontati con il cardiologo per i casi più difficili: i possibili “STEMI”- equivalenti, ST elevation dubbio, ST sotto con sintomi persistenti: ischemia refrattaria (dolore persistente), instabilità elettrica o emodinamica.
- Confrontati ma difendi in modo forte la tua convinzione: in tutti questi casi convincilo della necessità di invio in urgenza in emodinamica del paziente. La coronarografia rappresenta un esame diagnostico oltre che terapeutico.
- Una Persistente OAC determinerà una anomalia della motilità della parete cardiaca, visibile ed evidenziabile se la qualità della finestra ultrasonografica cardiaca è buona. L’utilizzo di contrasto può aumentare la accuratezza di tale indagine. Diventanta un FOCUSISTA esperto.
5. Parti dai criteri classici dell’ACC/AHA
ma ricordati che tali criteri hanno una sensibilità ed una specificità rispettivamente del 70% e dell’85% per l’occlusione coronarica acuta: devi ricordati della presenza di possibili falsi positivi (Ipertrofia ventricolare sinistra, ripolarizzazione precoce, Aneurisma del ventricolo sinistro) ed dei “pericolosi” Falsi negativi (pattern STEMI equivalenti, elevazioni del tratto ST “subdoli”)
6. In presenza di blocco di branca sinistra i criteri classici non sono applicabili e la presenza isolata di un blocco di branca sinistra di nuovo insorgenza non è un indicazione all’invio in sala di enodinamica. Pertanto stabilisci se il tratto ST è concordato o eccessivamente discordante rispetto al QRS che lo precede ed usa l’algoritmo sottostante:
Riportiamo per completezza i criteri di Sgarbossa (già ricordati in un precedente post), considerando che sono significativi il riscontro di un ST sopra concordante di almeno 1 mm anche solo in una derivazione o una depressione del tratto ST concordante anche solo di 1 mm in derivazioni V1-V3.
Ricordiamo che i criteri di Sgarbossa Smith si applicano a qualsiasi derivazione in cui il tratto ST discordante di almeno 1 mm è maggiore del 25% del precedente QRS. Tale criterio non si applica in presenza di tachicardia estrema, edema polmonare, sindrome ipertensiva. Tali pazienti sono ad alto rischio di falso positivo, sebbene siano anche le categorie in cui è necessario avere una bassa soglia di attivazione del laboratorio di emodinamica. Stabilizza questi pazienti prima di ri-eseguire l’elettrocardiogramma.
7. Il Blocco di branca destro deve essere considerato come un possibile pattern di STEMI-equivalente soprattutto se associato all’emiblocco anteriore sinistro.
8. Ricordati la specularità. Un ST sotto in aVL, in DI e in DIII sono spesso rispettivamente speculari di STEMI inferiore, destro e laterale alto, le cui rispettive derivazioni sono da guardare con attenzione per valutare eventuali ST elevazioni “subdole”.
9. Ricordati dei più famosi pattern stemi equivalenti (ricordati in un precedente epico post di questo blog): de winter – la presenza di onde T iperacute – aVr sopra con ST sotto diffuso. Non dimenticarti di Wellens, che nonostante non abbia una indicazione allo studio coronarografico immediato, deve incrementare il livello di monitoraggio intensivo.
10. Ricordati che il tratto ST sopra nelle derivazioni anteriori necessitano una diagnosi differenziale con l’ipertrofia ventricolare sinistra, la ripolarizzazione precoce e con l’aneurisma del ventricolo sinistro.
Rivoluzione fatta, capo ha. Diventiamo parte di questa rivoluzione.
Grazie al mio collega Vallelonga Fabrizio che mi ha fatto diventare parte di questa rivoluzione.
Bibliografia
- “The OMI Manifesto”. A collaboration by Dr. Smith’s ECG Blog and EMCrit Pendell Meyers, MD Scott Weingart, MD, FCCM Stephen Smith, MD.
- “Who Needs the Cath Lab/Cards Consult?”. A guideline from the Steve Smith’s EKG Blog and the EMCrit Podcast
- Via G et al. “International evidence-based recommendations for focused cardiac ultrasound”. J Am Soc Echocardiogr . 2014 Jul;27(7):683.e1-683.e33.
