Onda N…di cosa si tratta?

Onda N

L’elettrocardiogramma (ECG) è uno strumento essenziale nella diagnosi della sindrome coronarica acuta (ACS), in quanto estremamente diffuso, di basso costo e di facile interpretabilità.

Storicamente, l’attenzione durante l’interpretazione si concentrata sulle alterazioni del tratto ST, identificando il sopraslivellamento come occlusione totale di un vaso coronarico e il sottoslivellamento come occlusione parziale.

Sfortunatamente, oltre il 25,5% delle occlusioni totali (TO) si presenta senza i classici cambiamenti ST-T sull’ECG di superficie.

                                                                                                                                   Queste alterazioni elettrocardiografiche non caratterizzate da sopraslivellamento del tratto ST ma suggestive di occlusione totale di una arteria coronarica (OMI), sono identificate come pattern “STEMI-equivalenti”.                                                                                                                                                                Sono ormai noti e oggetto di post il pattern di De Winter, la sindrome di Wellens, il sottoslivellamento localizzato etc… ma è poco conosciuta la morfologia dell’onda N e il suo significato patologico.

Le onde N sono presenti nel 10% dei pazienti con occlusione coronarica, in assenza di alterazioni  del tratto ST e sono associate a rischio e necessità di rivascolarizzazione urgente, pari al paziente con STEMI.

Molti studi, come ad esempio quello di Meyers et al. evidenziano come alcune alterazioni elettrocardiografiche diverse dal sopraslivellamento del tratto ST, possano identificare le occlusioni coronariche totali, più precocemente e in maniera più accurata.

Questo tracciato appartiene a un paziente con un occlusione completa della circonflessa.

Nell’occlusione dell’arteria circonflessa, molto spesso si assiste a una significativa differenza tra i valori della troponina e le alterazioni elettrocardiografiche, che possono essere modeste o del tutto assenti.

Infatti circa il 30 % delle occlusioni totali della circonflessa, a causa di una limitazione definita “area cieca”, esitano in elettrocardiogramma non diagnostico, principalmente perché nessuna delle 12 derivazioni standard è applicata in corrispondenza della parete infero-laterale-basale.

In letteratura ci sono molti tentativi di identificare un pattern elettrocardiografico, suggestivo di occlusione della circonflessa.                                                          

Niu et al. sono stati i primi a segnalare la presenza della così detta “onda N ” e delle modificazioni del complesso QRS nelle fasi iniziali dell’occlusione della circonflessa.

Definizione

Le onde N sono definite come:

• Una tacca o una deflessione nella parte terminale del complesso QRS sull’ECG di superficie
• L’altezza dell’incisione o della deflessione è > 2 mm
• Un continuo cambiamento dell’incisura nelle 24 ore, come la scomparsa o la transizione nell’onda S e il prolungamento della durata del QRS in queste derivazioni evidenzia l’attivazione ritardata nella zona ischemica.
• La presenza dell’onda N nella derivazione D II, D III e aVF è associata rispettivamente al 77% di sensibilità e all’89% di specificità per una lesione della circonflessa.

Quindi in un contesto clinico adeguato, l’onda N terminale quando presente nelle derivazioni inferiori è spesso suggestiva di OMI.

Da non confondere con l’onda J, tipicamente presente in V3 o V4 che è suggestiva di ripolarizzazione precoce.

Il tracciato che segue, appartiene a una paziente con troponina elevata e ostruzione della circonflessa alla coronarografia.

Un altro caso clinico riguarda un paziente con toracoalgia irradiata al dorso da alcune ore.

Il primo ecg evidenzia un sottoslivellamento inferiore con specularità in aVL che sembrerebbe suggestivo di STEMI laterale alto ma viene refertato come “alterazioni aspecifiche…”.

Un secondo ECG alcuni minuti più tardi, dimostra un importante cambiamento della morfologia con la comparsa di onda N.

La coronarografia ha evidenziato una Cx di piccolo calibro con stenosi subocclusiva del tratto ostiale.

Crochetage sign

Esiste poi una morfologia simile, definita Crochetage sign che si caratterizza per una incisura dell’onda R nelle derivazioni inferiori.

Tipicamente questa morfologia si associa a una deviazione assiale destra, a una ipertrofia ventricolare destra e a una morfologia suggestiva di BBD, spesso incompleto.

Questo quadro elettrocardiografico è suggestivo di difetto del setto interatriale.

QRS frammentato

Esiste poi una morfologia simile alle precedenti, con interessanti risvolti prognostici, la frammentazione del QRS.

Il QRS frammentato è definito come:

• Presenza di un’onda R’ o una incisura nell’onda R o S, in due derivazioni contigue, corrispondenti a un area irrorata da un’arteria coronarica maggiore, in presenza di QRS non slargato (<80ms) e in assenza di pattern caratteristici di BBD o BBS.                                                                                                                                                     
• Due o più incisure nell’onda R o S, in due o più derivazioni contigue, in presenza di un QRS slargato (>120 ms)                                                                                                                               

Per derivazioni contigue si intendono le derivazioni anteriori (V1 -V5), laterali (DI, aVL e V6) o inferiori (II, III e aVF).

Indica una depolarizzazione eterogenea del miocardio ventricolare che può verificarsi a causa di ischemia o fibrosi.   

                                                                                                                                   Recentemente, è stato dimostrato che la presenza di QRS frammentato (fQRS) su un elettrocardiogramma di superficie a dodici derivazioni (ECG) di routine, può evidenziare la gravità del coinvolgimento cardiaco in varie malattie cardiache e sistemiche.

Patogenesi

Il QRS frammentato è il risultato di una depolarizzazione eterogenea del miocardio ventricolare che come abbiamo visto può verificarsi a causa di ischemia, fibrosi o cicatrice.  In alcuni casi, una canalopatia può essere alla base della depolarizzazione eterogenea.                                      

Il fQRS può verificarsi nelle patologie cardiache primarie o nel coinvolgimento cardiaco nelle malattie sistemiche.

Coronaropatia

È stato osservato che il fQRS è spesso presente, nei pazienti che presentano un rallentamento del flusso coronarico all’esame angiografico, può essere quindi considerato un marker di disfunzione coronarica microvascolare.                                                                                                                                    Non è noto un marker elettrocardiografico patognomonico per questa patologia e quindi la frammentazione del QRS potrebbe essere l’unico segno non invasivo disponibile.           

Nel contesto della coronaropatia epicardica, il fQRS è associato a malattia multivasale, riduzione della tensione circonferenziale globale e maggiore incidenza di eventi cardiaci clinici.                                                 

Nei pazienti colpiti da una sindrome coronarica acuta, lo sviluppo di fQRS entro 48 ore dalla presentazione supporta fortemente la possibilità di significativa necrosi miocardica. 

                                                    Nell’infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST, la presenza di fQRS è un significativo predittore di elevata mortalità.                                                                                                                                    Nel contesto di uno STEMI, la presenza di fQRS è associata a una ridotta frazione di eiezione, a livelli di troponina più elevati, a una lesione coronarica prossimale o trivasale e infine a una minore efficacia di una eventuale trombolisi farmacologica.

Cardiomiopatia dilatativa e miocardite non ischemica

Nella cardiomiopatia dilatativa non ischemica, il fQRS è associato a fibrosi cardiaca con un significativo aumento della mortalità e dell’incidenza di aritmie ventricolari.                    Il QRS frammentato è considerato un marcatore di danno miocardico nella cardiomiopatia di takotsubo.

Ipertrofia ventricolare sinistra

Sebbene il significato del fQRS per l’identificazione dell’ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) nei pazienti con ipertensione sia limitato, questo reperto elettrocardiografico è associato a un rischio più elevato di peggioramento e prognosi negativa, oltre che di disfunzione diastolica.

La sua presenza è attribuita a un aumento del deposito di collagene miocardico e alla fibrosi.

Aritmie e morte improvvisa

Diversi studi dimostrano chiaramente come la presenza del fQRS sia un predittore di eventi aritmici, oltre a essere associato alla presenza di frequenti BEV nei pazienti senza cardiopatia strutturale e precede spesso l’insorgenza di fibrillazione atriale.

La displasia aritmogena del ventricolo destro è una cardiopatia strutturale geneticamente determinata, caratterizzata dalla sostituzione fibro-adiposa di parte del miocardio ventricolare destro.                                              La presenza di fQRS ha un valore diagnostico in questa malattia.                          

Inoltre, il numero di derivazioni ECG con fQRS è correlato alla gravità della malattia, inclusa la presenza del coinvolgimento del ventricolo sinistro e predice eventi aritmici clinicamente rilevanti.

Nella sindrome di Brugada, la presenza di fQRS aumenta l’incidenza di sincope e fibrillazione ventricolare, può quindi essere considerata una indicazione al posizionamento precoce di un ICD.

Nella sindrome del QT lungo, la presenza del fQRS permette di identificare i pazienti maggiormente a rischio di torsione di punta e di morte aritmica.

Yang et al. hanno osservato che la regressione di fQRS dopo la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT).

Coinvolgimento cardiaco in altri disturbi

Il QRS frammentato suggerisce il coinvolgimento cardiaco nei pazienti con sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sclerosi sistemica, sindrome metabolica e altre malattie sistemiche granulomatose.

La frammentazione del QRS, specialmente nelle derivazioni precordiali laterali (derivazioni I, aVL e V6) o in due o più territori anatomici, è un marker di rischio indipendente di morte improvvisa nella popolazione generale.

Tuttavia, va sottolineato che la presenza di una frammentazione del QRS va contestualizzata nel contesto clinico generale.

La sua presenza nelle derivazioni precordiali anteriori (da V1 a V5) e laterali (I, aVL e V6) è più specifica per conseguenze cliniche, rispetto alla sola presenza nelle derivazioni inferiori.

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