Ringrazio il Dott. Davide Tizzani per l’ispirazione e per avermi guidata nella stesura del mio primo articolo:la leggenda del Buffalo Chest
La prima notte nella terra dei Savoia
È il mio primo turno in un ospedale che non conosco, con una strutturata che non conosco, in una città che non conosco, in una regione che non conosco: sono fatta al 75% di ansia.
Cominciamo dalle consegne: “vi lascio un diciannovenne appena arrivato dall’ ospedale spoke per uno pneumotorace spontaneo. Il chirurgo toracico non ha dato indicazione al posizionamento di drenaggio”.
Prima occasione per fare una procedura: in fumo. Partiamo bene.
Ricontrolliamo tutto ciò che è stato eseguito sul paziente sino a quel momento:
Prendiamo visione del referto del PS inviante: “Giunto per riferita nausea e febbre dalla notte di ieri, da questa mattina dolore epigastrico che peggiora con gli sforzi ed è alleviato dalla posizione seduta. APR muta. Nega assunzione di farmaci in cronico. Nega allergie.”
Ematochimici:
RX torace:
Il mio primo paziente nella terra dei Savoia
La strutturata mi chiede di andare a visitare il paziente. Mi lancio a conoscere con passione, ma anche un po’ di tensione il mio primo paziente piemontese. In breve, confermo la storia anamnestica patologica remota e prossima. Inizio a visitarlo. Parametri vitali di norma, anche se lievemente tachipnoico con buoni valori di saturimetria. “ci sta” penso. Provo ad auscultare: non sento niente. Cerco di capire se il mio fonendo ha risentito di un viaggio di 1000 chilometri. Lo testo su di me: io sono viva e respiro. Riprovo.
Mi avevano avvisata che i piemontesi fossero senza cuore, ma addirittura senza polmoni?
Afferro la sonda, sono quasi certa di sbagliarmi, colpevolizzo, nonostante tutto, il mio fonendo oppure le mie orecchie: questa notte è fatta al 75% d’ansia. In una notte senza certezze, le ripongo tutte nel mio nuovo amico: il fidato ecografo.
Sliding assente bilateralmente
Corro dalla mia strutturata. “si è proprio così” conferma.
Ripetiamo una radiografia toracica:
“Si l’ecografo non mente mai”. Anche la radiologa conferma la nostra ipotesi: PNX bilaterale spontaneo, massivo a sinistra con polmone all’ilo, diametro di circa 3,5 cm a destra.
Corro dal paziente e gli urlo in faccia la verità: “sei come i bufali”. Lui mi guarda e scocciato, si offende. “Che tipi, questi piemontesi” penso. “senza cuore, senza polmone, senza ironia. Dove sono finita?”
La leggenda del Buffalo – chest:
Il Buffalo Chest è una condizione rara di pneumotorace (PNX) bilaterale, spontaneo o più spesso iatrogeno, dovuta alla presenza di una o più vie di comunicazione tra le pleure, che è necessario conoscere e ricercare in quanto espone il paziente a un alto rischio di PNX iperteso bilaterale.
Il nome deriva da una antica leggenda secondo la quale i nativi americani erano soliti provocare la morte immediata di un bufalo con un unico colpo di freccia al torace provocando un PNX iperteso bilaterale.
Quando dobbiamo sospettarla?
Semplice: Sempre. Ogni qualvolta si presenti un paziente con PNX spontaneo è mandatorio controllare il polmone controlaterale.
È pur vero però che esistono dei possibili fattori di rischio:
| Patologie polmonari croniche: | BPCOEnfisema bollosoFibrosi polmonarePneumopatia interstiziale |
| Pregressi interventi mininvasivi | Biopsie polmonari (es. transbronchiali o a cielo aperto)Toracentesi o posizionamento di cateteri venosi centrali |
| Pregressi interventi chirurgici | Chirurgia toracica pregressa con formazione di un’unica cavità pleurica (es. cardiochirurgia) |
| Malformazioni congenite | Difetti pleurici congeniti |
| Fattori di rischio generali: | Fumo di sigarettaUso di droghe (es. cannabis, cocaina)Storia familiare di pneumotoraceSforzi fisici intensi e improvvisi |
In uno studio del 2021 pubblicato sulla rivista CHEST, sono stati presi in considerazione 47 casi di Buffalo chest relativi a 34 case report. Di questi solo sei pazienti avevano anamnesi muta.
Tale studio, che si è avvalso anche di autopsie di bufali nel tentativo di dimostrare la presenza di fenestrature tra le due pleure, suppone quindi la presenza di tali fenestrature, di origine iatrogena o congenita, anche negli esseri umani.
Diagnosi
La diagnosi si basa su due criteri:
- Imaging:
- RX torace: presenza di PNX bilaterale
- TC senza mdc: presenza del PNX bilaterale ed eventuale dimostrazione della presenza di fenestrature
- Test dinamici:
- Somministrazione tramite tubo di drenaggio di gas o mezzo di contrasto: evidenzia la presenza di un’eventuale comunicazione fra le due pleure o
- Posizionamento di un drenaggio toracico monolatelarale e risoluzione con aspirazione del pnx anche controlaterale (evidenza meno forte per la possibilità di una risoluzione del pnx spontaneo).
Perchè è importante?
Il Buffalo Chest è una condizione che espone il paziente ad un alto rischio di PNX bilaterale iperteso, in quanto, la comunicazione pleurica potrebbe avere un meccanismo a valvola, permettendo il passaggio d’aria in una sola direzione. Ciò implicherebbe una maggiore difficoltà di gestione con la necessità di sottoporre il paziente a drenaggio bilaterale.
Terapia
La terapia prevede innanzitutto la stabilizzazione del paziente con eventuale somministrazione di ossigenoterapia ad alti flussi. In secondo luogo si avvale del posizionamento di drenaggio toracico.
Nel dettaglio:
- Drenaggio toracico monolaterale: si posiziona generalmente nell’emitorace maggiormente coinvolto.
- Drenaggio toracico bilaterale: può essere valutato come prima scelta (soprattutto nei casi di PNX di grandi dimensioni bilateralmente) o come seconda scelta nel caso in cui il drenaggio monolaterale non abbia comportato il riassorbimento anche della falda controlaterale;
- Chirurgia toracica: pleurodesi chimica o meccanica e/o bullectomia nei casi di recidiva o nel caso di mancato riassorbimento dopo posizionamento di drenaggio bilaterale.
E il nostro giovane paziente?
È stato in primis sottoposto a drenaggio toracico monolaterale con netta riduzione della quota di PNX sinistro, poi successivamente ricoverato presso il reparto di chirurgia toracica.
Durante il ricovero è stato sottoposto a drenaggio controlaterale, poi, data la scarsa risposta terapeutica e la non completa riespansione polmonare a sinistra è stato sottoposto a intervento chirurgico di bullectomia e talcaggio pleurico.
Conclusione
Questo caso di Buffalo Chest, patologia forse non così rara (1-4% dei casi di PNX) ma sicuramente poco nota e sottoriportata (47 casi nel mondo), ci ricorda l’importanza di una valutazione completa dei pazienti con riscontro di PNX monolaterale e della necessità per il medico d’urgenza di evitare errori di fissazione e di cherry-picking, mantenendo sempre la mente aperta e confermando sempre le diagnosi dei pazienti che prendiamo in carico. E del fatto che ogni volta i pazienti, il corpo umano e la medicina è sempre in grado di sorprenderci.
Bibliografia
- Blacha MMJ, Smesseim I, van der Lee I, van den Aardweg JG, Schultz MJ, Kik MLJ, van Sonsbeek L, de Bakker BS, Light RW. The Legend of the Buffalo Chest. Chest. 2021 Dec;160(6):2275-2282. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.043. Epub 2021 Jun 30. PMID: 34216606; PMCID: PMC8692104. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8692104/
- Hacking C, Silverstone L, Hancox J, et al. Buffalo pneumothorax. Reference article, Radiopaedia.org (Accessed on 25 Mar 2025) https://doi.org/10.53347/rID-66148. https://radiopaedia.org/articles/66148
