28
Nov
2019
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Ortho POCUS

ORTHO POCUS parte 2

Nella prima parte di Ortho POCUS abbiamo visto come l’utilizzo bedside della sonda può aiutarci nella diagnosi delle fratture del femore; in questa seconda parte analizzeremo le potenzialità del suono per la valutazione delle fratture distali arto superiore.

Le patologie traumatiche ortopediche sono una causa frequente delle visite al pronto soccorso. Negli adulti, una delle lesioni più comunemente rilevate è la frattura distale del radio (FDR). La frattura distale del radio costituisce in media 1 su 6 delle fratture trattate nel pronto soccorso. La radiografia è spesso utilizzata per determinare il tipo di frattura e il trattamento da applicare. Non è raro nei casi dubbi l’utilizzo di scansioni mirate TC per fare diagnosi di frattura.

L’esposizione alle radiazioni ionizzanti è sempre un sacrificio che viene fatto a denti stretti quando i pazienti sono bambini o gravide. E’ sempre doveroso chiedersi se le radiografie sono necessarie e se esistono tecniche di imaging alternative per aiutare a ridurre l’esposizione alle radiazioni soprattutto per i bambini.

Da ecomaniaco la risposta è scontata, dobbiamo pensare ad utilizzare il potere del suono e utilizzare Ortho POCUS! Quindi un setting POCUS muscoloscheletrico che comporterebbe un notevole vantaggio nella popolazione pediatrica sensibile alle radiazioni, in ambiente preospedaliero, in pazienti in gravidanza, e per ridurre l’esposizione di radiografie dirette seriali nella riduzione della frattura.

Efficacia di POCUS vs Rx

Se nella precedente parte del post, per la frattura di anca, il ruolo dell’ecografia era poco indagato in letteratura, per la frattura di polso troviamo tantissimi lavori sia arruolando pazienti adulti e sia pediatrici. Tutti i lavori dimostrano come l’ecografia abbia un elevata sensibilità, specificità ed accuratezza.

In alcuni lavori la specificità forse è sottostiamta per un overdiagnosis dell’esame ecografico che riconosce delle fratture che nel confronto con Rx tradizionale sono “quadro di normalità”; ovvio però che non si poteva fare una Tc per avere una diagnosi certa, in particolare per pazienti pediatrici!

Vi propongo diversi studi a riguardo. Il primo è realizzato su un campione di 169 pazienti pediatrici Point‐of‐care Ultrasound for Nonangulated Distal Forearm Fractures in Children: Test Performance Characteristics and Patient‐centered Outcomes ecco riassunto in una bella infografica

Ancora un lavoro su un campione di 128 pazienti adulti Ultrasound scanning as a screening method for extremity fractures in adult trauma patients in Emergency Department: A diagnostic study . Il setting ecografico raggiunge sensibilità di 97.4%, specificità 100% ed accuratezza 99.2% !

Un recentissimo lavoro Comparison of Point-of-Care Ultrasonography and Radiography in the Diagnosis of Long-Bone Fractures che valuta non solo le frattura del radio, anche qui Sensibilità 99%, specificità 93%.

Altro interessante lavoro da leggere è quello pubblicato da Kozaci nel 2015 su AJEM Evaluation of the effectiveness of bedside point-of-care ultrasound in the diagnosis and management of distal radius fractures Specificity of POCUS in the decision for reduction was 100% and sensitivity was 98%; specificity was 100% for splint application.

Concludo con una bella meta-analisys pubblicata su PLOS Ultrasound for Distal Forearm Fracture: A Systematic Review and Diagnostic MetaAnalysis che conferma Sensibilità 97%, Specificità 95% e LR+ 20.0 !

Tecnica per insonazione polso

Utilizzeremo la sonda lineare (7,5 – 13 MHz), paziente supino arto da esaminare in pronazione , applicare tanto gel per sfiorare la cute e non evocare dolore alla pressione della sonda.

Le scansioni che utilizzeremo saranno sei : 1: dorso-radiale; 2: radiale; 3: palmare-radiale; 4: palmare-ulnare; 5: ulnare; 6: dorso-ulnare.

Six-view technique (Herren et. al. 2015)

Tutte le scansioni verranno effettuate prima in trasversale e poi in longitudinale riconoscendo e seguendo nella tua interezza la linea iperecogena che rappresenta la corticale. Consideriamo diagnostico per frattura tutti i quadri ecografici di discontinuità/irregolarità/bulging della linea iperecogena corticale. POCUS permette di rilevare interruzioni di appena 1 mm. Oltre interruzione della corticale anche in questo caso ricercheremo ematomi e versamenti come segni indiretti di possibile frattura.

Conventional radiologic and ultrasonographic diagnosis of closed dislocated distal radius fracture in direct comparison. (Herren et. al. 2015)

Nei bambini ricordiamoci di non confondere la cartilagine di accrescimento con una frattura.

Le cartilagini d’accrescimento ecograficamente appariranno curve e lisce, inclinate verso il basso a differenza delle fratture, che si mostrano come nette interruzioni e improvvisi scalini.

Normal open tibial physis (Crosby et. al. 2014)

Casi clinici

Come già detto in precedenza i vantaggi di completare il nostro esame clinico con obiettività ecografica sono brillanti nei pazienti pediatrici.

Vi propongo una serie di casi clinici di pazienti pediatrici, con clinica sfumata (dolore senza deformità o ematomi), dove l’integrazione di un obiettività POCUS ha permesso una veloce ed accurata diagnosi.

Trattamento del dolore e riduzione ecoguidata

Se nella domanda di fare rule out ecografico di una frattura rimane con qualche punto interrogativo, possiamo rispondere con maggiori certezze per quanto riguarda il trattamento del dolore e quindi la riduzione di una frattura scomposta con tecnica ecoguidata. A riguardo cito questo lavoro del 2018 The diagnostic accuracy of ultrasonography in determining the reduction success of distal radius fractures. Qui infografica di ultrasoundgel.org.

Il vantaggio di utilizzare POCUS quindi non è solo fare diagnosi ma anche:

  • trattare il dolore e preparare analgesia con blocco ematoma ecoguidato infiltrando lidocaina 10ml a 1%, con migliore efficacia e meno effetti avversi rispetto alla sedoanalgesia classica;
  • controllo real time post riduzione evitando di ripetere una seconda radiografia.
Fracture reduction (Socranksy et. al. 2016)
Tecnica blocco ematoma e riduzione frattura ecoguidata
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Un video didattico riassuntivo

Conclusioni

Sebbene le semplici radiografie dell’avambraccio siano ancora considerate il gold standard per la diagnosi definitiva di frattura, c’è un crescente interesse nell’uso di POCUS per la diagnosi perché fornisce un’esposizione a radiazioni zero, può essere utilizzato per guidare il controllo locale del dolore e può confermare il successo di riduzione bedside. Il training e learning curve per questa metodica ecografica sono “facili”ed è sicuramente vantaggiosa in quelle situazioni in cui la semplice radiografia potrebbe non essere disponibile (ambiente preospedaliero, aree disastrate o nei paesi in via di sviluppo).

La letteratura è chiara: POCUS consente la diagnosi clinica ed il trattamento delle fratture distali dell’avambraccio direttamente negli ambulatori del PS. Inoltre, questa è una tecnica altamente accurata che può essere facilmente applicata in ambito pediatrico. Pertanto, la sua inclusione nell’ambito dell’esame fisico potrebbe migliorare l’accuratezza della diagnosi clinica e la gestione globale del paziente.

Potrebbe un obiettività clinica e sonografica fare un rule out di frattura evitando quindi un “inutile” Rx?

Fino a quando continueremo a richiedere in maniera indiscriminata radiografie nei bambini?

Vostre impressioni ed esperienze?

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