23
Giu
2016
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Ossigeno e sedazione procedurale…

 “Procedural sedation and analgesia: Procedural sedation and analgesia refers to the technique of administering sedatives or dissociative agents with or without analgesics to induce an altered state of consciousness that allows the patient to tolerate painful or unpleasant procedures while preserving cardiorespiratory function”.

La sedazione procedurale, come sottolineato nelle Linee Guida ACEP 2014 [1], prevede il mantenimento delle funzioni cardiorespiratorie del paziente; tuttavia complicanze quali apnea, ipossia, ipotensione sono comuni nella pratica quotidiana. Secondo una recente revisione della letteratura [2], l’incidenza delle suddette, in un campione di oltre 9000 adulti sottoposti a sedazione procedurale in PS, sarebbe abbastanza bassa, rispettivamente di 12.4 su 1000 per l’apnea, 40 su 1000 per l’ipossia e 15 su 1000 per l’ipotensione.

L’ipossia è pertanto l’evento avverso più frequente… ma come prevenirla? Di questo si è già parlato in passato in questo blog, vediamo se ci sono degli aggiornamenti in letteratura.

Un gruppo di Philadelphia ha pubblicato 3 studi [3-5] per valutare i potenziali benefici dell’ossigeno supplementare durante la sedazione procedurale nel dipartimento d’emergenza, alla luce di una serie di studi precedenti, non progettati per indagare quello specifico outcome, che avevano dato risultati conflittuali.

Nel primo studio, in cui la sedazione era ottenuta con midazolam e fentanyl, la somministrazione di 2 lt/min di O2 in cannula nasale non riduceva, rispetto ai controlli, l’incidenza di ipossia (campione di 80 pz). Nel secondo studio, in cui la sedazione veniva ottenuta attraverso la somministrazione di propofol, veniva riscontrata una riduzione del 10% dell’evento “ipossia” per coloro che ricevevano O2 a 3 lt/min rispetto ad aria compressa; questa differenza tuttavia non risultava statisticamente significativa (p=0.3; campione di 110 pz).

Nell’ultimo dei tre studi somministrando ossigeno ad alti flussi (15 lt/min in maschera facciale) 5 minuti prima e durante la sedazione, si osservava una incidenza significativamente minore di ipossia rispetto al controllo, senza incremento di depressione respiratoria (19% vs 41%; P=.007).

Il criterio ipossia nel primo studio era definito come una SpO2<90%, mentre negli altri due come una SpO2≤93%.

587372071_040In tutti e tre gli studi, mediante EtCO2, è stata distinta l’ipossia dalla depressione respiratoria senza desaturazione. I criteri EtCO2 per definire un evento di depressione respiratoria usati erano: EtCO2 ≥50 mmHg, variazione in senso positivo o negativo di 10 mmHg della EtCO2, perdita dell’onda capnografica. Solo nel secondo studio c’era una maggiore incidenza di depressione respiratoria nel gruppo ossigeno rispetto ai controlli.

Risultato accessorio dei tre studi è stato dimostrare che la capnografia è più sensibile nell’identificare la depressione respiratoria cosiddetta subclinica, rispetto alla valutazione clinica ed alla pulsossimetria, motivo per cui ne è suggerito l’utilizzo dalle LG ACEP 2014 (livello B di raccomandazione). Questo risultato è in linea con un filone nutrito della letteratura.

Il substrato fisiopatologico del fenomeno della depressione respiratoria è ottimamente spiegato in un articolo del 2007 [6] presente in bibliografia.

 

 

Si dised5stinguono infatti una ipoventilazione bradipnoica (associata perlopiù ad oppioidi), ovvero una riduzione della frequenza respiratoria con volumi correnti (Tidal Volume – VT) normali ad ogni atto, e una ipoventilazione ipopnoica (associata maggiormente ai sedativi), ovvero caratterizzata dalla riduzione della profondità degli atti respiratori (volumi correnti minori) con frequenza respiratoria normale. Nel primo caso (ipoventilazione bradipnoica), la EtCO2 aumenta consensualmente alla PaCO2 (EtCO2> 50mmHg); mentre, nel secondo caso, a causa dell’aumento in proporzione dello spazio morto, rispetto alla ventilazione alveolare, la EtCO2 resta normale o si riduce mentre la PaCO2 aumenta. Quest’ultimo è il pattern maggiormente osservato durante la sedazione procedurale (il concetto non è particolarmente lineare né semplice da spiegare, pertanto mi scuso se risulta un po’ contorto).

In entrambi i casi, al ridursi della ventilazione alveolare, corrisponderà una progressiva ipossia, più tardiva rispetto alle modifiche della PaCO2/EtCO2, che riflettono in maniera “diretta” l’ipoventilazione e quindi la depressione respiratoria: secondo uno studio del 2006 la latenza tra pulsossimetro e capnografia sarebbe compresa tra i 12 e i 271 secondi [7]; nel terzo dei tre studi sopracitati [5] la ETCO2 anticipava la desaturazione in media di 45 secondi.

 

Non sempre, nei vari studi, alle variazioni capnografiche corrispondono azioni correttive invasive, proprio perché esse evidenziano una fase precoce della depressione respiratoria, tuttavia possono costituire un campanello d’allarme per gli operatori sanitari coinvolti.

Questo tipo di monitoraggio sarebbe però necessario, secondo alcuni, laddove si decida di supplementare con ossigeno il paziente.

L’unico studio randomizzato controllato sull’argomento EtCO2 si/no durante la sedazione procedurale è stato pubblicato nel 2016 [8], suscitando molto scalpore. Gli autori infatti osservano che, a fronte di una parità in termini di frequenza di desaturazione, nel gruppo di pazienti in cui la sedazione procedurale veniva monitorata con l’aggiunta del capnografo risultava maggiore l’incidenza di ipotensione e delle manovre di “riposizionamento” delle vie aeree mentre non c’era differenza tra i due gruppi nella necessità di ventilazione con ambu, di intubazione e di posizionamento di cannula oro e nasofaringea. Secondo gli autori dello studio l’ipotensione sarebbe conseguenza di una sensazione di maggiore “sicurezza” da parte degli operatori che porterebbe ad utilizzare dosaggi più alti di sedativo-ipnotici; le manovre di riposizionamento delle vie aeree invece non costituiscono un evento avverso di per sé, tuttavia possono essere la spia del fatto che la capnografia, individuando precocemente eventi di ipoventilazione subclinici, possa indurre ad un maggiore interventismo sulle vie aeree. Se una semplice iperestesione del capo difficilmente può provocare un danno, altre manovre potrebbero essere meno innocue (pensiamo ad esempio all’insufflazione gastrica da ventilazione in pallone-maschera).

Secondo gli autori pertanto, sebbene sia dimostrata la superiorità della capnografia nel diagnosticare la depressione respiratoria, anticipando l’ipossia, anche e soprattutto se viene utilizzato ossigeno supplementare, non essendo però chiaro il significato di brevi periodi di depressione respiratoria in termini di outcome, non sarebbe mandatorio l’utilizzo di ETCO2 durante la sedazione procedurale.

capno nasal

Questo concetto viene ripreso anche dalle Linee Guida ACEP che, nell’ultimo paragrafo relativo alla capnografia quantitativa, sottolineano come non esistano studi che dimostrino che l’uso del monitoraggio della EtCO2 fornisca beneficio sull’incidenza di eventi avversi gravi quali sequele neurologiche da ipossia, aspirazione e morte, durante sedazione procedurale in Pronto Soccorso; pertanto l’utilizzo della capnografia è suggerito ma non raccomandato.

 

 

Volendo trarre delle conclusioni, possiamo quindi dire che l’ossigeno supplementare sembrerebbe dare dei benefici, ma solo ad alti flussi (ed in base ad un unico studio), e comunque nessun effetto collaterale di rilievo, mentre la capnografia è sicuramente un ausilio importante, ma non cambia l’incidenza di eventi avversi significativi. Si può pertanto eseguire una sedazione procedurale in sicurezza anche senza monitoraggio della ETCO2, cosa non da poco dato che non tutti hanno a disposizione i presidi per monitorare la ETCO2 in pazienti in respiro spontaneo.

pisolo

 

Bibliografia

  1. Godwin SA, Burton JH, Gerardo CJ, Hatten BW, Mace SE, Silvers SM, Fesmire FM; American College of Emergency Clinicalpolicy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med. 2014 Feb;63(2):247-58.e18. doi: 10.1016/j.annemergmed.2013.10.015. Review.
  2. Bellolio MF, Gilani WI, Barrionuevo P, Murad MH, Erwin PJ, Anderson JR, Miner JR, Hess EP. Incidence of Adverse Events in Adults Undergoing Procedural Sedation in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med.2016 Feb;23(2):119-34. doi: 10.1111/acem.12875.
  3. Deitch K, Chudnofsky CR, Dominici P. The utility of supplemental oxygen during emergency department procedural sedation and analgesia withmidazolam and fentanyl: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med.2007 Jan;49(1):1-8. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.013
  4. Deitch K, Chudnofsky CR, Dominici P. The utility of supplemental oxygen during emergency department procedural sedation with propofol: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med.2008 Jul;52(1):1-8. doi: 10.1016/j.annemergmed.2007.11.040.
  5. Deitch K, Chudnofsky CR, Dominici P, Latta D, Salamanca Y.The utility of highflow oxygen during emergency department procedural sedation and analgesia with propofol: a randomized, controlled trial. Ann Emerg Med.2011 Oct;58(4):360-364.e3. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.05.018.
  6. Krauss B, Hess DR.Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med.2007 Aug;50(2):172-81. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.10.016
  7. Burton JH, Harrah JD, Germann CA, et al. Does end-tidal carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices? Acad Emerg Med. 2006;13: 500-504. doi: 10.1197/j.aem.2005.12.017.
  8. Campbell SG, Magee KD, Zed PJ, Froese P, Etsell G, LaPierre A, Warren D, MacKinley RR, Butler MB, Kovacs G, Petrie DA. End-tidal capnometry during emergency department procedural sedation and analgesia: a randomized, controlled study. World J Emerg Med. 2016;7(1):13-8. doi: 10.5847/wjem.j.1920-8642.2016.01.002.
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2 Commenti

  1. Ivan

    Ciao,
    articolo interessante, andrò sicuramente a leggere lo studio del 2016 che citavi (8).
    Io sono uno specializzando al 5° anno di Anestesia e Rianimazione e mi sono trovato molto spesso ad avere a che fare con le sedazioni procedurali. A mio modo di vedere il futuro sarà a favore del EtCo2. Può sicuramente portarti a un overtreatment ma preferisco in queste situazioni avere sempre in mano la situazione.
    Un ultimo appunto: possiamo fidarci sempre del saturimetro? io non sono sempre così tranquillo perchè mi capita spesso che: il paziente ha le estremità fredde e non legge, il paziente si muove e se lo toglie, ci sia una compressione di quell’arto e la saturazione scompare … e via via svariate situazioni in cui ti trovi a doverti arrangiare.
    Ancora complimenti per l’articolo, un saluto
    Ivan

    1. Concetta Pirozzi

      Concordo sulle tue perplessita’circa il saturimetro e sulla percezione di maggiore sicurezza che fornisce il capnometro, con la pecca dell’eventuale overtreatment.
      Non sempre le evidenze scientifiche sono perfettamente allineate con l’esperienza pratica, che ha sicuramemte un valore insostituibile, tuttavia trovo che “cercando” in letteratura si trovino sempre degli spunti di riflessione che arricchiscono, in qualche modo, di nuovi punti di vista la propria quotidianeita’.
      Grazie molte del commento.

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