Overdose da cocaina

Franco è un ragazzo di 19 aa, sembra avere una crisi convulsiva…pertanto, dopo la chiamata al 112, viene inviata sul posto l’ambulanza di base e l’automedica.

All’arrivo del personale sanitario è subito chiaro che non ci si trova di fronte a una crisi epilettica, ma più probabilmente ad un innocuo attacco di panico.

Il paziente appare agitato, midriatico, diaforetico, riferisce di soffrire di nevrosi depressivo-ansiosa e di non avere bisogno di niente.

Con difficoltà vengono presi i parametri che dimostrano un Pa di 230/140.

Il paziente diventa aggressivo, si riesce a valutare più accuratamente, solo dopo aver somministrato 15 + 10 mg di midazolam intramuscolo.

Si reperisce un accesso venoso e si effettua un ECG che dimostra tachicardia e complessi leggermente slargati.
Esploriamo il suo zaino alla ricerca dei documenti…troviamo alcune siringhe da insulina e fiale di acqua distillata, oltre a una piccola busta di polvere bianca…

Considerando che l’ipertensione e la tachicardia permangono non ostante il paziente sia ormai sedato profondamente…..ci si orienta verso l’assunzione di cocaina endovena.

Ok ma a questo punto cosa facciamo?

Cocaina generalità

La cocaina (benzoilmetilecgonina) è una sostanza stupefacente che agisce come potente stimolante del sistema nervoso centrale, vasocostrittore e anestetico.

È un alcaloide che si ottiene dalle foglie della coca (Erythroxylum coca), pianta originaria del Sud America, principalmente del Perù, della Colombia e della Bolivia.

L’effetto principale della cocaina è il blocco della ricaptazione della noradrenalina mentre il suo effetto secondario è il rilascio marcato di noradrenalina. La cocaina provoca anche un modesto rilascio, associato a un blocco della ricaptazione, della serotonina e della dopamina.
Sul cuore, la cocaina si comporta con meccanismo sovrapponibile a quello dei farmaci di classe IC (bloccanti i canali del sodio) della classificazione di Vaughan-Williams. Inoltre agisce anche sui canali del potassio e sullo scambio sodio-calcio in alcune membrane cellulari. È una sostanza liposolubile che attraversa liberamente la barriera emato-encefalica.

Nella sua forma di cloridrato, la cocaina può essere assorbita localmente attraverso tutte le mucose, comprese le membrane orale, nasale, gastrointestinale, rettale, uretrale e vaginale. Può anche essere iniettata per via endovenosa o ingerita.

La cocaina sembra stimolare il sistema nervoso centrale, con particolare attività nel sistema limbico. Lì, potenzia la trasmissione dopaminergica nei nuclei basali ventrale, producendo i piacevoli effetti comportamentali che ne provocano un uso diffuso.

La tossicità da cocaina è il risultato dell’inibizione della ricaptazione della monoamine (dopamina, serotonina, epinefrina) sia a livello centrale che periferico. L’aumento di dopamina e serotonina provoca agitazione psicomotoria e ipotermia, mentre l’aumento delle catecolamine, provoca tachiaritmie e ipertensione.

Segni e sintomi

Le manifestazioni conseguenti all’uso di cocaina sono molteplici, vediamole rapidamente in ordine crescente di gravità, senza dimenticare che in caso di dosaggio eccessivo le conseguenze possono essere rapidamente fatali.

• Sistema nervoso centrale: midriasi, cefalea, tremori, tics, fenomeni allucinatori, convulsioni, stato di male epilettico, coma.
• Apparato cardiocircolatorio: ipertensione, tachicardia, pallore, battiti ectopici ventricolari, tachicardia a complessi larghi, fibrillazione ventricolare
• Apparato respiratorio: tachipnea, dispnea, edema polmonare, ARDS, gasping.
• Comportamento: euforia, esaltazione, agitazione, eccitazione, irrequietezza, labilità emotiva
• Ipertermia

Approfondimenti diagnostici utili

Esami di laboratorio

• Emocromo
• Elettroliti
• Creatinina
• CPK
• Troponina
• EGA
• Tossicologici

Esami radiologici

• Rx torace: utile per identificare sostanze insolubili, comunemente utilizzate per il “ taglio” della cocaina ( es. talco), oltre che per evidenziare polmonite da aspirazione e ARDS

Elettrocardiogramma

• Utile per evidenziare alterazioni ischemiche e aritmie
• La tossicità da cocaina sul tracciato si evidenzia con tachicardia, slargamento del QRS e un aspetto tipico di aVR con onda R dominante > 3mm

Priorità nella gestione della tossicità acuta da cocaina

• Controllo agitazione psicomotoria: BDZ
• Controllo ipertermia: BDZ, raffreddamento attivo e nei casi gravi curarizzazione
• Riduzione del tono simpatico: BDZ
• Trattamento e prevenzione delle crisi comiziali: BDZ
• Inibizione del blocco dei canali del sodio IA: sodio bicarbonato
• Rabdomiolisi: generosa somministrazione di cristalloidi

Per quanto riguarda la parte cardiologica:

La letteratura evidenzia chiaramente che esiste una correlazione tra l’uso di cocaina e l’incidenza della sindrome coronarica acuta in particolare dopo la prima ora dall’assunzione della sostanza.

Tuttavia la sindrome coronarica e il dolore toracico possono avere una incidenza particolarmente elevata anche nei giorni successivi all’assunzione della sostanza stupefacente.

Questo sembra essere dovuto ai metaboliti della cocaina e in particolare alla benzoilecgonina che impiega oltre 5 giorni per essere totalmente eliminata.

Inoltre, i pazienti con astinenza da cocaina possono avere deplezione di dopamina, con conseguente spasmo coronarico intermittente.

In caso di dolore toracico associato all’uso della cocaina, è imperativo ottenere al più presto, possibilmente già in fase pre-ospedaliera, un ECG ed eventualmente un ecocardiografia.

Tuttavia, occorre sottolineare che secondo alcuni studi (Hollander) la sensibilità dell’ECG, nella diagnosi di infarto del miocardio, successivo all’uso di cocaina e solo del 35,7%.

Le attuali linee guida non forniscono raccomandazioni particolari per la gestione dell’arresto cardiaco, ma per la gestione della SCA associata all’uso/abuso di cocaina, sono consigliate alcune variazioni.

Per quanto riguarda anticoagulanti e antiaggreganti non esistono differenze sostanziali, mentre per quanto riguarda la gestione di agitazione, tachicardia e ipertensione qualche considerazione va fatta.

In caso di toracoalgia, associata ad alterazioni con sopra o sottoslivelamento del tratto ST, le raccomandazioni di Classe I sono:

• In caso di ipertensione somministrare in prima battuta nitrati per via endovenosa ed eventualmente calcioantagonisti.
• La somministrazione di BDZ è sempre consigliata.
  Le benzodiazepine riducono il rilascio di noradrenalina da parte del sistema nervoso centrale, contrastando così gli effetti simpaticomimetici della cocaina sul cuore.

Nei pazienti con SCA associata all’assunzione di cocaina, refrattario alle benzodiazepine, può essere preso in considerazione anche il trattamento con fentolamina (5 mg. im o ev ) per la sua azione alfa-antagonista, l’urapidil potrebbe essere una valida alternativa.

Ci sono alcuni studi che dimostrano una regressione del sopraslivellamento del tratto ST dopo la somministrazione di fentolamina nei pazienti che avevano assunto cocaina.

Trattamento dell’ipertensione e/o la tachicardia

Come è noto l’uso dei betabloccanti è molto controverso, semplificando all’eccesso, siccome la cocaina stimola i recettori alfa e beta adrenergici, bloccando selettivamente l’azione dei recettori beta si creerebbe un ipertono alfa che porterebbe ad esempio ad un aumento paradosso della pressione arteriosa.

Gli effetti avversi dei beta bloccanti nella tossicità da cocaina, sono ben documentati in diversi studi (Fareed 2007-Sand 1991).
Uno studio, effettuato in Texas, ha sottoposto a cateterismo cardiaco dei pazienti, dopo che avevano assunto cocaina per via nasale, dimostrando chiaramente un vasospasmo coronarico (Lange 1990).

L’uso del betabloccante, in alcuni casi ha portato a sopraslivellamento del tratto ST, conseguente a vasospasmo con occlusione totale della coronaria.

Va sottolineato che questi studi, hanno dimostrato effetti avversi cardiovascolari, utilizzando propanololo, esmololo e labetalolo.

Uno studio più recente ( Richards 2016), riabilita parzialmente l’utilizzo dei betabloccanti nei pazienti che hanno assunto cocaina, non evidenziando gravi effetti collaterali, arruolando però i pazienti sulla base della rilevazione dei metaboliti urinari della cocaina e quindi che potevano aver assunto cocaina fino a 72 ore prima.

Esistono comunque molte altre ragioni per cui i beta-bloccanti potrebbero non essere le terapia ideale nella tossicità della cocaina. Il propranololo può potenziare gli effetti del blocco del canale del sodio (QRS ampio), l’inalazione di cocaina e sostanze associate ad essa, può causare danni polmonari e broncospasmo che può essere aggravato dal beta-bloccante.

Non dimentichiamo che comunque anche le linee guida AHA, raccomandano di non usare i betabloccanti nella tossicità acuta da cocaina.

Aritmie associate all’uso di cocaina

Il cardine del trattamento delle ectopie ventricolari (BEV) e delle tachicardie sopraventricolari, curiosamente sono le benzodiazepine, che dovrebbero essere usate come approccio farmacologico di prima scelta. Il meccanismo di azione è quello di attenuare lo stato ipersimpatico, conseguente all’uso di cocaina.
Utilizzare altri farmaci solo in caso di insuccesso delle BDZ, ricordando tutte le possibili complicanze dell’uso dei beta-bloccanti.

In caso di tachicardia a complessi larghi, considerare in prima battuta la somministrazione di bicarbonato di sodio, infatti il blocco dei canali del sodio, conseguente all’uso di cocaina, provoca uno slargamento del QRS (oltre 100 ms).

I meccanismi d’azione terapeutici del bicarbonato, sembrano essere sostanzialmente due:

• Aumentare la concentrazione del sodio extracellulare, può contribuire a “forzare” il blocco del canale.
• Alcalinizzare il pH, sembra variare la morfologia e la permeabilità del canale del sodio.
  
• Idealmente il pH dovrebbe essere mantenuto tra 7,50 e 7,55 ma anche in assenza di un EGA, già in fase di soccorso extraospedaliero, dovrebbe essere considerata la somministrazione di 1 mEq/Kg di bicarbonato di sodio, ripetibile ogni 3-5 minuti fino a quando i complessi QRS non iniziano a restringersi. .
  Va inoltre ricordato che in caso di tachicardia a complessi larghi, associata all’uso di cocaina, gli antiaritmici di tipo Ia e Ic dovrebbero essere evitati, così come i beta-bloccanti e l’ amiodarone a causa del potenziale peggioramento delle anomalie di conduzione. .
  Le foto sottostanti evidenziano la diminuzione della frequenza cardiaca, in un soggetto che aveva assunto cocaina ev, dopo la somministrazione di BDZ e Bicarbonato di sodio 50 + 50 mEq.

Fonti

1) Chang AM, Walsh KM, Shofer FS, et al. Relationship between cocaine use and coronary artery disease in patients with symptoms consistent with an acute coronary syndrome. Acad Emerg Med. 2011 Jan.
2) Havakuk O, Rezkalla SH, Kloner RA. The Cardiovascular Effects of Cocaine. J Am Coll Cardiol. 2017 Jul 4. 70 (1):101-113.
3) Liakoni E, Dolder PC, Rentsch KM, Liechti ME. Presentations due to acute toxicity of psychoactive substances in an urban emergency department in Switzerland: a case series. BMC Pharmacol Toxicol. 2016 May 26. 17
4) Hiestand BC, Smith SW. Cocaine chest pain: between a (crack) rock and a hard place… Acad Emerg Med. 2011 Jan. 18
5) Finkel JB, Marhefka GD. Rethinking cocaine-associated chest pain and acute coronary syndromes. Mayo Clin Proc. 2011 Dec. 8