domenica 20 Giugno 2021

Ovuli in pancia

Samir

Samir ha lo sguardo spento di chi nella vita non ha avuto fortuna, amore, piacere ed agi.

Samir ha i polsi legati da due stretti anelli di ferro grigio lucente che diresti proprio assomigliare a delle manette.

Samir ha la compagnia di due uomini in divisa che lo tengono per il braccio ma non per mano.

Samir non può permettersi di avere domande ma neanche risposte. Samir ha la faccia di chi in Pronto Soccorso viene etichettato come una grana e non come un’anima da salvare.

Samir ha la testa vuota di sogni ma la pancia piena. Non di cibo, quello non lo ha. Ma di ovuli di cocaina.

In Pronto Soccorso

Uomini come Samir hanno troppo spesso la nostra curiosità, ma mai la nostra attenzione.

Nonostante una iniziale subdola tachicardia sinusale, una lieve ambigua diaforesi, grandi occhioni midriatici e forse un infido dolore addominale.

Ma come si può immaginare, Samir ha la bocca, ma non un linguaggio con cui esprimersi. E la sua agitazione è interpretata come una repentina risposta alla situazione ambientale contingente e non come possibile intossicazione.

E noi decidiamo di rimanere in superficie, perché troppo spesso Samir non è considerato meritevole dei nostri dubbi, ma solo di risposte spacciate per veloci e certe, in realtà frettolose e superficiali.

Le riceve, colpevolmente, ma tardivamente e realmente solo al manifestarsi di crisi epilettiche subentranti. Solo Dopo, ovviamente averle etichettate subito e frettolosamente come conversive.

Come ti dobbiamo chiamare, Samir?

Il trasporto illegale di sostanze illecite per contrabbando è un fenomeno a diffusione mondiale: la cocaina e l’eroina o suoi derivati sono le più frequente droghe coinvolte; amfetamine e cannabis sono meno frequenti.

Ma esistono diverse tipologia di “trasporto” e di trasportatori.

Il cosiddetto “body packer” è il corriere per antonomasia, il “the Mule“, il trasportatore di sostanze illecite professionale all’interno del tratto gastrointestinale dopo averli deglutiti.

Il “body pusher“, invece, nasconde le sostanze illecite dentro orifizi naturali (retto, vagina, condotto uditivo esterno); i “body stuffers“, al contrario, deglutiscono, senza averlo programmato, i contenitori per evitare l’identificazione durante una ispezione non prevista da parte delle forze dell’ordine.

La differenza oltre che semantica è anche nell’ordine della quantità di farmaco trasportato o nascosto e nella qualità delle confezioni.

I body packers possono essere considerati deglutitori professionisti – i corrieri della droga (the mule): deglutiscono 50-100 pacchi di dimensioni medie 2 x 8 cm, trasportando fino ad 1 chilo di droga imballato ermeticamente: il rischio di rottura è ridotto ma maggiori sono le possibili complicanze locale (in primis ostruttive).

I body stuffers invece deglutiscono sostanze rapidamente senza averlo programmato per evitare l’arresto in fragranza di reato. Solo deglutitori improvvisati: solitamente ingeriscono 1-15 pacchi di dimensioni minori (0.5 x 2 cm): una quantità ridotta ma il cui imballaggio non è stato inteso per il contrabbando e per il transito gastrointestinale e pertanto il cui rischio di rottura è molto maggiore.

Approccio

Non esistono precisi e chiari dati di prevalenza e di mortalità relativa a tale condizione. Non esistono, neanche, vere e proprio indicazioni in letteratura o formali consensus su un approccio standardizzato, sistematico, universale e condiviso. Proviamo a crearlo noi.

Cosa dobbiamo fare?

Questa tipologia di pazienti è a rischio di complicanze locali intestinali (ostruzione) e di intossicazione da parte della sostanza nascosta, intossicazione che dipende ovviamente dal tipo di droga nascosta e dal tipo di packing protettivo.

Pertanto la gestione di tali pazienti è differente e dipendente da:

  • Tipologia di droga e di packing
  • Evidenza della presenza e della quantità di ovuli
  • Distribuzione di tali ovuli
  • Presenza di complicanze intestinali locali
  • Presenza o assenza di intossicazione da sostanza = rottura di ovuli

L’Anamnesi

Il tempo dedicato alla raccolta di informazioni è mio avviso tempo mai sprecato.

E’ fondamentale ottenere dati il più possibile precisi riguardo: tipo di droga, la sua formulazione, il tempo dalla ingestione, il numero dei pacchetti ingeriti, la quantità totale del farmaco, il tipo ed il materiale dell’imballaggio, l’assunzione concomitante di altre sostanze, magari per aiutare ad espellere gli ovuli.

Tutto è reso più complicato dalla tendenza di tali pazienti, accompagnati dalle FFOO, a negare qualsiasi cosa o più realisticamente, a non parlare proprio.

L’imballaggio è correlato al decorso del rilascio di farmaco nel corpo. Un singolo strato ovviamente rilascia più facilmente la droga e aumenta il rischio di intossicazione significativa. Più strati proteggono verso il rischio di intossicazione, ma favoriscono il rischio di ostruzione gastrointestinale.

L’esame Fisico

L’esame clinico dovrebbe stabilire tre parametri:

  1. Segni e Sintomi di intossicazione specifica; nello specifico – la cocaina (come le metanfetamine) si manifesta con sintomi simpatico-mimetici: tachicardia, ipertensione, midriasi, sudorazione, ipertermia, dolore toracico, tremori, agitazione psicomotoria, crisi comiziali; eroina o similari determinano miosi, ipotensione, ridotta peristalsi, ridotto livello di coscienza, bradicardia, ipoventilazione. Spesso può essere presente una sintomatologia combinata dovuta all’ingestione di un mix di droghe, sovente non dichiarato.
  2. Segni e sintomi di ostruzione GI
  3. Localizzazione degli ovuli nel corpo

Se le droghe ingerite non hanno l’imballaggio, i sintomi possono comparire in circa 3 ore. Tuttavia è importante ricordare come i sintomi, anche severi, nella maggior parte dei pazienti compaiono anche dopo 24 ore: la tempistica è imprevedibile perchè è imprevedibile il destino degli ovuli.

Parlando di cocaina, la dose letale è fra 1.2 grammi. Quindi spesso una singola rottura di ovulo può essere fatale.

Il piloro, l’ileo terminale, il sigma ed in alcuni casi anche lo sfintere esofageo inferiore sono stenosi anatomiche fisiologiche che più facilmente determinano una ostruzione al passaggio degli ovuli.

Imaging

Una indicazione alla RX addome in DEA rimane la presenza e l’identificazione di corpi estranei (CE) e di possibile complicanze come la ostruzione o la perforazione.

L’aria intrappolata fra gli strati del “drug packet” possono apparire come un riscontro radiologico classico noto come “double condom sign” (un alone / bordo d’aria circostante determinato dall’aria all’interno dei pacchetti) o come il “rosette sign“.

tratto da (5). Double condom sign.

Nei body packers e soprattutto nei body stuffers, tuttavia, tale indagine, nonostante i suoi indubbi vantaggi (basse dose irradianti, velocità di esecuzione e costo) ha lo svantaggio di una ridotta sensibilità, soprattutto nel caso di ingestioni non massive, a confronto della indagine tomografica, che deve essere spesso fatta comunque in condizioni di una rx addome positiva o di una indagine radiografica negativa ma con un alto sospetto clinico pretest.

Tratto da https://radiopaedia.org/cases/body-packing-2?lang=us. Corpi estranei in stomaco e grosso intestino.

La tac addome senza mdc riveste un ruolo fondamentale per identificare la presenza ed il numero, stimare sommariamente la quantità e valutare la distribuzione e l’eventuale presenza di complicanze locali (rottura dell’involucro, ostruzione, perforazione) da CE.

Ovviamente tale metodica perde di sensibilità alla riduzione del numero e delle dimensioni degli ovuli ingeriti, mantenendo sempre comunque una ottima accuratezza diagnostica.

La letteratura riporta numerosi pitfalls dovuti a corpi estranei di simile densità che possono imitare gli ovuli: cibo, fecalomi, altre sostanze coingerite, calcificazioni addominali.

tratto da (1)

La Tac ci deve dire con certezza la presenza di ovuli nello stomaco. In paziente anche asintomatico, questa informazione giustifica una discussione, sempre complicata, con l’endoscopista reperibile per una loro possibile rimozione diretta.

E l’ecografia? La nostra indagine radiologica preferita, a basso costo, bedside, facilmente accessibile e riproducibile, può mostrare i corpi estranei come densità ovoidali, iperecogene, multiple, con un cono d’ombra posteriore dentro il lume gastrointestinale.

Pertanto può confermare la presenza di CE, tuttavia difetta di sensibilità: non possiamo escludere la presenza di CE se l’esame risulta negativo e la assenza di panoramicità impedisce una valutazione complessiva di cui la TAC rimane regina indiscussa.

Rimane tuttavia un ottimo tool per la valutazione gastrica e per la chiamata precoce dell’endoscopista.

Tratto da (3)

Samir, come sei messo?

Samir aveva ovuli di cocaina in tutto l’intestino. Come gestirlo?

Gestione del Paziente asintomatico

Il paziente con ovuli di cocaina senza segni di intossicazione deve essere gestito cercando di evitarne una sua intossicazione. La gestione spesso è conservativa, soprattutto in casi di un ridotto numero di ovuli di cocaina.

Molti tuttavia sono i dubbi che si affollano nella mia testa. Dove devono essere sorvegliati e monitorati questi pazienti? Ha un Ruolo terapeutico l’endoscopia? La terapia catartica e la lavanda gastrica? E’ utile la somministrazione preventiva di carbone vegetale attivato (CVA)? Possiamo o dobbiamo pensare ad un intervento chirurgico?

Nel caso di assenza di sintomi, ma conferma di ingestione di ovuli, tali pazienti dovrebbero rimanere in osservazione in un luogo adeguato fino alla conferma della espulsione degli ovuli.

L’endoscopia gastrica può essere considerata urgentemente per eliminare gli ovuli nello stomaco, eseguita da un endoscopista esperto, per ridurre il pericolo di leakage degli ovuli.

La colonscopia, al contrario, verosimilmente è controindicata per il maggiore rischio di rottura associata alla manipolazione degli ovuli.

La terapia con gastroprotettori può essere indicata nel sospetto che il pH acido dello stomaco possa contribuire a rompere l’involucro.

La lavanda gastrica è ovviamente controindicata dato il rischio di danno agli ovuli.

La terapia catartica può essere considerata per accelerare il transito intestinale ed il tempo di espulsione. Non tutti i lassativi tuttavia vanno bene: sono utilizzati i catartici osmotici (magnesio / polietilenglicole), mentre i lubrificanti a base di olio possono reagire con il rivestimento di lattine e determinare la rottura dell’ovulo.

La somministrazione preventiva di CVA non è frequentemente riportata in letteratura, ma costituisce una terapia a basso costo, inutile in assenza di rottura degli ovuli ma con un buon impatto terapeutico nel caso questa si verificasse.

Ovviamente se indicato lo studio endoscopico, il CVA deve essere somministrato solo successivamente alla EGDS.

La WBI (whole bowel irrigation) sembra essere sconsigliata da una parte della letteratura per il rischio di rottura degli ovuli e conseguente assorbimento del tossico, anche se altri autori la consigliano ugualmente sempre e solo in associazione al CVA per assorbire eventuali fuoriuscite di tossico.

Sicuramente la WBI è controindicata in caso di instabilità emodinamica, compromissione respiratoria, scarsa collaborazione da parte del paziente, assenza di peristalsi intestinale.

E’ importante assicurasi che tutti i “packtes” ingeriti siano stati eliminati prima di considerare il paziente “fuori pericolo”. 

Il metodo per confermare l’eliminazione degli ovuli e la risoluzione del rischio di intossicazione non è sicuro: basta la semplice osservazione clinica o è necessaria la ripetizione della tac?

Uno studio retrospettivo (8) del 2016 suggerisce che sei ore di semplice osservazione senza la conferma della espulsione del CE siano sufficienti per scongiurare la comparsa di una toxindrome nei body stuffers: l’esperienza personale e numerosi case reports mi fanno essere di avviso contrario e di affidarmi alla più certa eliminazione del corpo del reato.

La flow chart proposta da questi autori, molto più semplice e snella, è riportata nella figura sottostante.

Nella mia esperienza, questi pazienti in stato di fermo di arresto sono spesso affidati alle FF.OO. per verificare la completa espulsione indotta da catartici degli ovuli in ambiente sorvegliati. Ma quale devono essere le caratteristiche di questi ambienti di monitoraggio e sorveglianza per essere considerati idonei?

A volte ho l’impressione che non ci interessi così tanto la risposta a questa domanda. Tuttavia quando li affidiamo alle FFOO, apriamo comunque una formale ed apparente e forse lievemente ipocrita prognosi riservata.

tratto da (7)

Gestione del Paziente Sintomatico

L’intossicato da cocaina con ovuli nel tratto digerente ha una gestione più complessa e multifasica: la decontaminazione – la gestione della intossicazione – l’eventuale terapia chirurgica.

La EGDS è indicata per recuperare gli ovuli all’interno dello cavità gastrica. L’evidenza di rottura (clinica o radiologica) dell’ovulo di cocaina determina la necessita di somministrazione di CVA; la WBI è controindicata.

La terapia medica dell’intossicazione dipende dal farmaco causa dell'”avvelenamento”.

I pazienti che mostrano segni di intossicazione da oppiacei dovrebbero essere trattati con attenzione riguardo alla depressione respiratoria con ossigenoterapia, ventilazione ed eventuale terapia antidotica con naloxone.

I pazienti con segni e sintomi di intossicazione da cocaina o da metanfetamine sono trattati principalmente con terapia benzodiazepinica per controllare la tossicità CV (tachicardia ed ipertensione) e neurologica (agitazione psicomotoria e crisi comiziale).

Ricordiamoci della controindicazione all’utilizzo dei betabloccanti puri.

L’ipertermia spesso refrattaria alle terapia farmacologiche richiede misure di raffreddamento esterno ed interno, attive e passive.

Ulteriori alternative terapeutiche consistono nell’uso della fentolamina per la tossicità cardiaca e degli agenti paralitici per la tossicità centrale.

La figura sottostante riporta una flow chart di gestione consigliata dalla letteratura.

Un ulteriore alternativa terapeutica in questi pazienti è la opzione chirurgica di laparotomia operativa con lo scopo di rimuovere i “drug packages” e rimuovere definitivamente la fonte di intossicazione.

Le tecniche operative consistono in una gastro o enterotomia singola o multipla con una delicata “mungitura” dell’organo per spostare gli ovuli verso la zona di estrazione.

L’intervento chirurgico sembra essere indicato in caso di sintomi da intossicazione acuta (refrattaria alla terapia medica) ed ovviamente in caso di complicanze meccaniche intestinali (occlusione e perforazione), ma anche nel caso di ritenzione del CE nello stomaco in assenza di una possibile “pulizia” endoscopica.

Il ricorso alla opzione chirurgica è molto più frequente nel caso di intossicazione da simpaticomimetici piuttosto che da eroina e similari, in cui la presenza di un antidoto può rendere l’intossicazione relativamente più gestibile.

Tratto da (4)

Non è chiaro se esista un indicazione chirurgica semplicemente in base al numero di ovuli ingeriti.

Il paziente sintomatico deve essere ricoverato in una area intensiva /subintensiva e gestito fino alla risoluzione dei sintomi da intossicazione. Tutti gli ovuli recuperati devono essere ovviamente conservati e consegnati alle forze dell’ordine.

E Samir?

Una fiala di diazepam servirà a Samir per calmare il suo SNC e per dare un pò di tregua ad un cuore che procedeva molto, troppo veloce. Il suo intestino ancora pieno di ovuli, apparentemente in rottura, ci convinse ad accompagnarlo, per mano e non più tenendolo per il braccio, in sala operatoria per cercare di toglierli un peso dalla pancia e magari ridargli del tempo per avere ancora qualche sogno nell’anima.

Bibliografia

  1. Tanna R et al. “Cocaine Body Packing: A New Record”. Cureus. 2020 Nov 27;12(11):e11728.
  2. Hassanian-Moghaddam H et al. “Management recommendations for body stuffers at emergency units”. Arh Hig Rada Toksikol. 2019 Jun 1;70(2):90-96.
  3. Cengel F et al. “The role of ultrasonography in the imaging of body packers comparison with CT: a prospective study”. Abdom Imaging. 2015 Oct;40(7):2143-51
  4. Elkbuli A et al. “Surgical care for ingested cocaine packets: Case report and literature review”. Int J Surg Case Rep. 2019;55:84-87
  5. Sureka B et al. “Body packer syndrome”. J Postgrad Med. Apr-Jun 2013;59(2):166
  6. Krishnan A et al. “Plain abdominal radiography in the diagnosis of the “body packer”. J Accid Emerg Med. 1999 Sep; 16(5): 381
  7. Jalbert B et al. “Apple, condom, and cocaine – body stuffing in prison: a case report”. J Med Case Rep. 2018 Feb 11;12(1):35
  8. Yamamoto T et al. “Management of body stuffers presenting to the emergency department”. Eur J Emerg Med. 2016;23:425–9.
  9. Covarelli P et al. “Therapeutic options for body packers: surgical or conservative treatment? A single center experience and review of literature”. Ann Ital Chir. Jul-Aug 2015;86(4):371-7.
Davide Tizzani
Specialista in Medicina Interna, ma specializzando ancora nell'anima. Esperto di Niente. Interessato a Tutto. Appassionato delle tre E: ecg, ega, ecografia. @DavideTizzani |

4 Commenti

  1. Grazie Davide, per i tuoi articoli sempre molto funzionali per l’approccio pratico, ma soprattutto perché ogni volta che “ti leggo” ritrovo il mio amore per l’essere medico e mi scopro un po’ più umana. Grazie

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