Ilaria, addome dolente e sangue spesso
La diagnosi di Ilaria la fai guardando la provetta di sangue appena prelevata, in attesa di essere trasportata in laboratorio.
La diagnosi di Ilaria la fai quando ti racconta del suo dolore addominale, che alcune volte ti descrive a sbarra, alcune volte a cintura, ma sempre e comunque severo. “Troppissimo“, ti sussurra. E tu non sai se ridere, piangere o cosa pensare.
La diagnosi di Ilaria la fai vedendo la sua morbidezza e raccogliendo la sua anamnesi che parla di una Sindrome dell’ovaio Policistico e di uso di Estroprogestinici.
La diagnosi di Ilaria la fai visitando Ilaria, scoprendo un addome dolente e dolorabile e lievemente teso, vedendo i suoi xantomi ed i suoi xantelasmi.
La diagnosi di ilaria la hai già. Il laboratorio e la TC addome te la conferma solamente.
| WBC (10^9/L) | 17.84 |
| HB (g/dl) | 14.7 |
| PLTS (10^9/L) | 446 |
| NLR | 18,03 |
| Glicemia (mg/dl) | 79 |
| AST (UI(L) | 49 |
| Bilirubina totale | 0,25 |
| Creatinina (mg/dl) | 0.72 |
| Sodio (mEq/L) | 129 |
| Potassio (mEq/L) | 3,8 |
| PCR (mg/dl) | 0,37 |
| Lipasi (UI/L) | 747 |
Sempre TU, vecchia amica
Abbiamo già parlato di Pancreatite Acuta (PA), Abbiamo già scritto un vademecum per medici d’urgenza. Ma basta questo? O dobbiamo fare qualcosa?.
Proviamo ad aggiungere una postilla nuova ad un manuale di istruzioni vecchio. Proviamo a costruire la gestione della PA da IperTrigliceridemia
1. Esiste. E non solo
“Chiamiamo libero colui che esiste per se stesso e non per un altro”. Aristotele
Questa è la prima novità. Nonostante fossi convinto che fosse una idea astratta, una invenzione, una immaginazione, una fantasia, una diceria, invece no: esiste. E’ questo mi sembra già molto, se non tutto.
La PA Ipertrigliceridemica (HTG-PA) non è comune ma non è rara – giustifica circa poco meno di 1 caso su 10, con un verosimile prevedibile incremento di incidenza nel prossimo periodo dato la patologica epidemia mondiale di obesità. E’ la terza causa più comune di PA, dopo la colelitiasi e l’alcol. Addirittura responsabile fino al 50% dei casi di PA in gravidanza. E’ verosimile pertanto che ognuno di noi dovrà affrontare questa patologia nella sua vita lavorativa avendone, pertanto, il dovere di diventare esperto.
Oltretutto, tali forme di PA sono potenzialmente associate ad un decorso clinico più complicato e con una maggiore mortalità.
2. Identifica il vero Nemico
La dizione Pancreatite Acuta da Ipertrigliceridemia è probabilmente fuorviante: sembra che non siano i trigliceridi a causare la flogosi, piuttosto l’incremento dei livelli di acidi grassi liberi che tuttavia non sono misurabili. I trigliceridi sono pertanto il loro surrogato. Ma sono Gli acidi grassi liberi la noxa patogena: stimolano l’infiammazione e la produzione di citochine e formano conglomerati che agiscono come un detergente per danneggiare le membrane cellulari. Meno certo il possibile danno alla microcircolazione pancreatica – una sorta di danno da iperviscosità da parte dei chilomicroni.
3. Se capisci la fisiopatologia, capisci la terapia
Tuti Ilaria
L’insulina normalmente promuove l’assorbimento ed il deposito (lo storage) – dei TG nel tessuto adiposo, nei tessuti periferici e nel fegato. L’Inadeguata attività insulinica conduce alla lipolisi dei trigliceridi dal tessuto adiposo con l’incremento di acidi grassi liberi in circoli.
In sintesi: L’insulina determina lipogenesi ed inibisce la lipolisi riducendo i livelli di TG e di acidi grassi liberi. L’insulina Resistenza o l’insulina deficienza può aumentare i livelli di trigliceridi ed acidi grassi circolanti.
Pertanto se l’obiettivo è ridurre i livelli circolanti di TG (chilomicroni ed acidi grassi liberi), l’insulina può essere un’arma.
4. Segui le regole
Anche la gestione della Pancreatite Acuta da iperTG segue le indicazioni pratiche e generali già sottolineate in precedenza in un nostro precedente post (fluid replacement restrittivo, terapia analgesica, rialimentazione precoce), a cui dobbiamo aggiungere alcuni dettagli.
La PA da iperTG è un entità non comune e per tale motivo non esiste una letteratura di alta qualità a riguardo, in parte anche contraddittoria, con pratiche differenti, da strategie più conservative ad altri più aggressive. Per tale motivo bisogna essere onesti nel giudicare le diverse opzioni terapeutiche e saper leggere correttamente la letteratura.
5. Essere Ragionevoli
Nessuna impresa è mai stata compiuta da un uomo ragionevole. Bloch Arthur
In assenza di evidenza definitiva e di trattamenti certi, proviamo a trovarne uno. Guidati dal buon senso, dalla fisiopatologia e dalla evoluzione clinica del paziente.
6. Sii certo della diagnosi
In primis dosa i Trigliceridi in caso di Pancreatite Acuta.
E poi Utilizza i seguenti criteri diagnostici:
- Pancreatite Acuta definita dal movimento significativo della lipasi, dalla clinica e dall’imaging;
- Valori di Trigliceridi > 1000 mg/dl; tuttavia tale cutoff è arbitrario; più alto è il livello di TG, maggiore è la verosimiglianza che abbiano un ruolo eziopatogenetico nel causare flogosi pancreatica. La tempistica del dosaggio è importante in quanto tali livelli possono rapidamente decrescere;
- Nessun altra causa ovvia di Pancreatite.
6. Cerca la causa della IperTG
| Diabete (predominante tipo II) / Obesità / Sme metabolica |
| Alcolismo (con quadri difficili da capire se la PA è secondaria all’alcol o alla iperTG) |
| Dislipidemia Familiare / Iperlipidemia ereditaria (soprattutto tipo I, IV e V) |
| Gravidanza (terzo trimestre) |
| Ipotirodismo |
| Farmaci (estrogeni / nadololo ed atenolo / tamoxifene / furosemide / propofol; casi aneddotici riferibili a olanzapina, quetiapina, everolimus, ritonavir, steroid, lisinopril, venlafaxine) |
7. Gestione
- Sospendi gli eventuali farmaci che causano iperTG;
- Fibrati (es. Gemfibrozil 600 mg due volte/die – da iniziare appena il paziente è in grado di assumere terapia orale);
- Infusione “gentile” di Glucosio ed Insulina;
- Supporto Nutrizionale senza somministrazione di grassi;
L’obiettivo è raggiungere un target di triglceridi < 500 mg/dl.
8. Infusione di Glucosio
Con la dolcezza sei invincibile, tieni al guinzaglio anche il vento
Aschiarolo Antonio
L’obiettivo di infondere glucosio è determinare uno stato anabolico – uno stato in cui i substrati metabolici siano immagazzinati in forma di glicogeno e grasso, piuttosto che utilizzati. Stabilire uno stato anabolico interromperà la produzione di acidi grassi liberi.
Capiamo che il paziente è in fase ANABOLICA dando glucosio e non determinando iperglicemia: quindi la dose giusta di insulina da somministrare è quella che previene l’iperglicemia. La quantità da somministrare varierà ampiamente in base alla insulina resistenza del paziente e alla sua capacità residua di sintesi di insulina. Probabilmente è più sicuro iniziare a dosaggi più bassi – 1-2 U /h. Una parte della letteratura suggerisce un rapporto Insulina: glicemia 1 Ui : 5 g di glicemia. Pazienti senza insulino resistenza con pancreas di norma possono non richiedere la somministrazione di insulina.
La letteratura riporta tassi di riduzione dei TG del 40-70% nelle prime 24 ore.
Quindi le cose da fare sono:
- Correzione iniziale ed eventuale di potassio (obiettivo 5 mEq/l) e fosforo
- Iniziare l’Infusione di Soluzione Glucosata 10% in accesso periferico a 125 cc/h
- Iniziare l’Infusione di Insulina se necessario con obiettivo di raggiungere una glicemia fra 140 e 220 mg/dl.
La richiesta di Insulina può essere molto differente – alcuni pazienti possono non richiedere insulina dato che sono in grado di prodursela da soli. - Controllare gli elettroliti (compreso fosfato e magnesio) ogni 6 ore (e nel caso supplementa) – la glicemia ogni ora – la volemia costantemente (evitare con forza e convinzione il sovraccarico volemico) ed i livelli di TG ogni giorno
- Sospendi infusione quando i TG scendono sotto i 1000 mg/dl o il paziente sta costantemente migliorando – anche in 24 – 48 ore.
9. Nutrizione
La Nutrizione enterale completamente libera da grassi è probabilmente ideale per la HGT-PA – è importante per ridurre i livelli di TG. Anche oralmente da subito se tollerata clinicamente. Una volta che i TG siano scesi – solitamente in 3-4 gg – i pazienti possono iniziare una dieta con basso contenuto di grasso.
10. E la Plasmaferesi?
| PRO | Rimozione chilomicroni e VLDL Riduzione dei TG del 50 – 90% dopo singola sessione Eliminazione di citochine infiammatorie / regolazione del complemento / correzione della coagulopatia Rimpiazzo della LPL mancante e delle apoliproteine Riduzione Viscosità Ematica |
| CONTRO | Costosa ed invasiva CVC / equipaggiamento specifico e staff dedicato non sempre disponibile Effetti avversi nel 5.7% (reazione allergiche, trombosi, batteriemia, sanguinolento) Assenza di Beneficio Clinico e di riduzione di mortalità evidence Based |
Manca una evidenza forte al suo utilizzo. Nonostante una riduzione rapida dei livelli di TG, i (pochi) studi non hanno evidenziato una differenza in termini di outcome clinici, di mortalità e morbidità fra i pazienti trattati in questo modo e con terapia standard.
Sicuramente è inverosimile che fornisca benefici nei dei casi di HGT-AP non complicati; forse può rimanere una opzione nei casi di forme complicate, severe o refrattarie di HGT-AP.
| Severa HTG-AP |
|---|
| Ipocalcemia |
| Acidosi lattica |
| 2 o più segni di infiammazione severa: TC > 38.5° o < 35° – FC > 90 – FR > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg – WBC > 12 o < 4000 0 > 10% forme immature |
| MOFS basato sul Marshall Scoring system |
11. E l’eparina?
L’Eparina endovena era precedentemente considerata per la sua azione di rilascio ed attivazione della LPL (lipoproteina lipasi) endoteliale con conseguente riduzione dei livelli di trigliceridi. Tuttavia il rischio emorragico ed la successiva deplezione della PLP ematica con incremento paradosso degli acidi grassi liberi fa dire NO al suo utilizzo.
11. Prosegui la terapia a lungo termine
L’obiettivo della gestione a lungo termine è la riduzione dei livelli di TG sotto i 500 mg/dl per evitare la possibile recidiva di pancreatite.
Questo si può ottenere tramite modifiche dello stile di vita e farmacoterapia con fenofibrato e acidi grassi omega-3. Le statine hanno un debole effetti sui TG ma possono potenziare gli effetti del fenofibrato. Gli agonisti recettoriali Glp-1 riducono gli incrementi dei TG postprandiali. A questi farmaci tradizionali si affiancano farmaci di nuova generazione e di indirizzo specialistico, specialisti al quale questi pazienti devono esser appoggiati ed affidati.
Ed Ilaria?
Ilaria a sette gg di distanza ripete una TAC. E niente: come tutte le PA severe, il percorso sarà accidentato, pieno di insidie, dolore, febbre, raccolte, drenaggi. Accompagnamoli sempre, senza mai abbandonarli.
Bibliografia
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- Gubensek J et al. “The role of apheresis and insulin therapy in hypertriglyceridemic acute pancreatitis-a concise review”. BMC Gastroenterol. 2023 Oct 3;23(1):341
- Yadav D et al. “Issues in hyperlipidemic pancreatitis.” Journal of Clinical Gastroenterology. 2003; 36(1): 54-62.
- Gan S-I et al. “Hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: A case-based review.” World Journal of Gastroenterology. 2006; 12(44): 7197-7202.
- Linares et al. “Acute Pancreatitis in a Cohort of 129 Patients Referred for Severe Hypertriglyceridemia”. Pancreas . 2008 Jul;37(1):13-2
