Storie di tutti i giorni
Mario è un uomo di 82 anni e si è presentato in pronto soccorso a causa di un dolore addominale che lo tortura da un paio di giorni. Anamnesi ed esame fisico sono poco indicativi.
Da anni iperteso in terapia con un’ associazione sartano diuretico, niente altro; anche l’ecografia bedside è poco informativa. Niente liquido in addome, colecisti regolare senza calcoli, niente idronefrosi e soprattutto aorta di dimensioni normali.
Marco, l’infermiere che lavora con noi, si appresta ad eseguire il prelievo per gli ematici e formula la domanda di rito: “lascio una cannula? Come antidolorifico cosa metto su? Poi aggiunge pensi che del paracetamolo ev sia sufficiente?”
Cosa ci hanno insegnato e predichiamo…
Mi si rizzano i capelli in testa!
Da anni ci hanno spiegato che nei pazienti che non presentano nausea e vomito la via preferibile per somministrare il paracetamolo deve essere quella naturale, la domanda si Marco ci dice anche che non per tutti, però, questo concetto è scontato.
Al di la del buon senso e dei vantaggi di natura farmacoeconomica, ci sono evidenza che supportino uno o l’altra via di somministrazione:
BestBETs – Best Evidence Topics
BestBETs , uno dei siti che si occupano di EBM ha recentemente pubblicato una revisione della letteratura su questo argomento. Oral or Intravenous Paracetamol: Which is Better?
L’autore è Thomas Williams, uno studente di medicina della Keele University.
La revisione è stata pubblicata, ma ancora non supervisionata. Vediamo cosa dice
Strategia di ricerca
E’ stata eseguita una ricerca su Medline dal 1968 al 02/2018 usando l’interfaccia OVID e inserendo queste variabili di ricerca :
(pain or analgesic or analgesia) AND (intravenous acetaminophen or iv acetaminophen or iv paracetamol or intravenous paracetamol) AND (oral acetaminophen or oral paracetamol or po acetaminophen or po paracetamol)
Risultati
Sono stati trovati 26 studi su medline e 1 nelle referenze di questo. Solo 9 sono stati considerati rilevanti per l’analisi.
Questi dati evidenziano che, allo stato attuale delle cose, non ci sono molti studi che hanno considerato questo confronto, la maggior parte dei quali eseguiti non in pronto soccorso , ma nel trattamento del dolore post operatorio.
Dei 9 studi solo uno ha dimostrato una riduzione statisticamente significativo del pain score. link Differenza evidente all’inizio del trattamento , ma che andava riducendosi nel tempo.
In altri studi la formulazione ev performava meglio, ma senza evidenze significative dal punto di vista statistico e in altri ancora poteva avere un benefico risprmiando l’uso degli oppioidi.
Lo studio che , secondo l’autore, si avvicina maggiormente alla realtà e quello di Funky del 2017 – link queste le conclusioni:
” Overall, there was a small but clinically significant decrease in pain in each group. No superiority was demonstrated in this trial with intravenous paracetamol compared with oral paracetamol in terms of efficacy of analgesia and no difference in length of stay, patient satisfaction, need for rescue analgesia or side effects.”
Conclusioni
L’autore conclude che allo stato attuale vi è una minima evidenza che il paracetamolo ev sia superiore in termini di riduzione del dolore alla formulazione orale e che, tuttavia, questo possa essere preso in considerazione nei pazienti con disturbi gastrointestinali.
Considerazioni personali
Sono convinto che alcuni di voi obietteranno che questo argomento certo non meritava un post. Il paracetamolo per os costa meno e, in linea generale, altrettanto efficace della formulazione endovenosa, allora perché porci troppi problemi?
Non darei tutto così per scontato. Lo vedo usare ancora molto spesso, non solo da chirurghi , ortopedici e altri specialisti, ma anche da noi medici di pronto soccorso.
Un ” repetita juvant” credo non faccia mai male.
Prima di concludere una piccola valutazione dei costi. Nel mio ospedale questi i prezzi:
| Formulazione | Prezzo unitario | ||
|---|---|---|---|
| endovena | € 0,3718 | ||
| compresse effervescenti | € 0,077 | ||
| compresse divisibili | € 0,0132 |
Certo, se paragonato al prezzo di molti altri farmaci, la discussione sembra superflua, ma a questo bisogna aggiungere oltre al costo del l’ago-cannula e del deflussore anche il tempo infermieristico e soprattutto, il fastidio per il paziente.
E voi, usate ancora il paracetamolo endovena nei pazienti privi di disturbi gastrointestinali?
Bibliografia
- Furyk et al. Intravenous versus oral paracetamol for acute pain in adults in the emergency department setting: a prospective, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial Emergency Medicine Journal 2017 Dec; Pages 179-184
- Plunkett et al. A Preliminary Examination of the Comparative Efficacy of Intravenous vs Oral Acetaminophen in the Treatment of Perioperative Pain Pain Medicine 2016 December, Volume 18, Issue 12, Pages 2466-2473
- Mahajan et al. Study to Compare the Effect of Oral, Rectal, and Intravenous Infusion of Paracetamol for Postoperative Analgesia in Women Undergoing Cesarean Section Under Spinal Anesthesia Anesthesia: Essays and Researches 2017; Issue 3, Volume 11, Pages 594-598
- O’Neal et al. Author: Intravenous vs Oral Acetaminophen as an Adjunct to Multimodal Analgesia After Total Knee Arthroplasty: A Prospective, Randomized, Double-Blind Clinical Trial The Journal of Arthroplasty 2017;32(10):3029-3033.
- Fenlon et al. Oral vs intravenous paracetamol for lower third molar extractions under general anaesthesia: is oral administration inferior? British Journal of Anaesthesia 2013;110(3):432-437
- Politi et al. Randomized Prospective Trial Comparing the Use of Intravenous versus Oral Acetaminophen in Total Joint Arthroplasty The Journal of Arthroplasty 2017;32(4):1125-1127.
- Nour et al. Analgesic effectiveness of acetaminophen for primary cleft palate repair in young children: a randomized placebo controlled trial Pediatric Anesthesia 2014;24(6):574-581.
- Brett et al. Postoperative plasma paracetamol levels following oral or intravenous paracetamol administration: a double-blind randomised controlled trial. Anaesthesia and intensive care 2012; 40: 166-I71
- Pettersson et al. Intravenous Acetaminophen Reduced the Use of Opioids Compared With Oral Administration After Coronary Artery Bypass Grafting Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2005;19(3):306-309.
Post importante e necessario, altro che superfluo! Grazie Carlo. Aggiungo una piccola annotazione personale. Essendo in ferie non riesco neanche a fornire dei riferimenti bibliografici, e mi scuserete. Esistono dati che dimostrano che, a fronte di una sostanziale parità sul dolore moderato tra le due vie di somministrazione, sia come velocità sia come riduzione del pain score, la somministrazione e.v. raggiunge concentrazioni di farmaco nel liquido cefalorachidiano nettamente superiori, com’è ovvio, rispetto alla somministrazione per os. È per questo motivo che continuo a preferire la via venosa quando ho necessità di utilizzare l’effetto di potenziamento e risparmio di oppiaceo in un paziente con dolore severo. Non sono sicuro di essere davvero EBM in questo caso, ma credo che dei fondamenti reali ci siano…
Per il resto, comunque, il tuo post fa estrema chiarezza sulla sostanziale inutilità, da un punto di vista farmacologico, della via venosa per un dolore moderato. Altra cosa è l’effetto placebo di una flebo rispetto alla compressa…
Grazie a te Fabio, di avere impreziosito il post con la tua opinione di esperto.
Le stesse considerazioni non potrebbero essere fatte sui FANS in generale?
Riccardo, grazie del commento. In linea generale nei pazienti in grado di assumere la terapia per os questa dovrebbe sempre essere preferita. Onestamente però non so se ci sono studi al riguardo. Il tutto ovviamente contestualizzato al dolore lieve-moderato.
Ciao Carlo,
piuttosto grazie a te per l’articolo molto interessante.
Sono un neo medico di Medicina Generale col pallino per il movimento Choosing Wisely / Slow Medicine, e sto cercando del materiale per scrivere un articolo su un argomento affine: il razionale del diclofenac o altro FANS per via intramuscolare nella lombalgia acuta, una pratica tanto diffusa quanto per me incomprensibile.
Eppure numerosissimi colleghi, anche specialisti di lungo corso, giurerebbero sulla maggiore efficacia, perlomeno “empirica”, di questa modalità di somministrazione. Ti sarei grato se potessi dirmi la tua al riguardo.
C’ERA GIA’ UN VECCHIO ARTICOLO SU EMERGENCY MEDICINE PRACTICE ABOUT THE PAINKILLER USING IN THE A&E DEPARTEMENT ITALIAN EDICTION
N 10 OF OCTOBER 2006 VERY INTERESTING
BYE BYE
SOMENZUS
mi trovo molto bene ad inserire nel paracetamolo ev toradol 10 mg. In genere risolvo la maggior parte delle situazioni con questa strategia. Scusate se sono andato fuori tema.