L’ impiego dei curari nell’intubazione d’emergenza risale agli anni ’80 e solide evidenze scientifiche a supporto hanno consentito di superare una certa reticenza, che persisteva fino a qualche anno fa da parte dei medici d’Emergenza, circa l’utilizzo di farmaci appropriati in corso di gestione delle vie aeree…
L’argomento continua ad essere, però, spesso oggetto di dibattito, riguardando quella che probabilmente è la procedura più importante e nello stesso tempo “pericolosa” che un medico d’emergenza si trova ad affrontare…per cui inconsciamente si tenderebbe a preferire un paziente che respira a stento rispetto ad uno che non respiri affatto…
Giusto per contestualizzare: la tecnica di scelta di intubazione in emergenza è la RSI (Rapid Sequence Intubation) , che prevede la somministrazione contemporanea di un sedativo e un bloccante neuromuscolare ad azione rapida, dopo adeguata preossigenazione, con lo scopo di intubare la trachea, appena il paziente sia incosciente e paralizzato, senza ricorrere a ventilazione con pallone-maschera, prevenendo così il rischio di distensione gastrica e aspirazione. La RSI, concepita in ambiente anestesiologico per i pazienti ad elevato rischio di aspirazione per habitus o patologie critiche, è stata poi adattata all’Emergenza, essendo tutti i pazienti ritenuti a rischio di aspirazione (non a diguno fino a prova contraria!)[1].
La letteratura straripa di lavori, all’inizio riguardanti pazienti di sala operatoria, poi dell’emergenza intra ed extra ospedaliera [esempio 2-3], e tutti giungono alla stessa conclusione, ovvero che le condizioni di intubazione risultano migliori utilizzando i bloccanti neuromuscolari con gli agenti inducenti, rispetto agli inducenti da soli.
Ne deriva che l’utilizzo della RSI è associato ad aumento del successo al primo tentativo d’intubazione.
Nel database NEAR (National Emergency Airway Registry), comprendente 8973 IOT in Dipartimento di Emergenza (di cui 87% condotte da medici d’emergenza), è riportato che la RSI era utilizzata nel 69% dei casi d’intubazione come primo approccio (oltre ad essere impiegata come rescue in caso di fallimento di altre tecniche) e che nel 95% dei casi si conseguiva successo alla prima laringoscopia [4].
In un altro studio, con RSI si otteneva nel 96.5% dei casi successo entro 2 tentativi [5].
Quella di riuscire al primo colpo potrebbe sembrare un’ossessione…ma è dimostrato che più di due laringoscopie aumentano la possibilità che occorrano eventi avversi [6,7], quali ipossia grave, intubazione esofagea, vomito, aspirazione, bradicardia, arresto. Pochi numeri per quantificare il fenomeno: 14% di eventi avversi in chi viene intubato al primo tentativo vs 47% in coloro che subiscono 2 o più tentativi [8].
Uno studio di qualche anno fa [9] confronta le complicanze tra pazienti sottoposti a RSI e non-RSI: intubazione esofagea nel 3% dei pazienti curarizzati vs 18% dei non-curarizzati; trauma delle vie aeree 0% vs 28%; aspirazione 0% vs 15%…
Il messaggio che viene fuori da questa breve carrellata di pubblicazioni è che i bloccanti neuromuscolari, migliorando le condizioni d’intubazione, aumentano la chance di successo della procedura con meno tentativi possibili e riducono il numero di eventi avversi.
SELEZIONE DEI PAZIENTI
La RSI è la metodica di scelta nell’intubazione d’emergenza, eccezion fatta per il paziente in arresto o periarresto, per il quale si può procedere senza utilizzare farmaci (crash intubation). Particolare attenzione meritano i pazienti con vie aeree difficili, per i quali i bloccanti neuromuscolari andrebbero usati se si è sicuri che sia possibile ossigenare il paziente con ventilazione in pallone/maschera (BMV Bag Mask Ventilation) o utilizzando un presidio sopraglottico (EGD Extraglottic Device) (eccetto che in una situazione forced to act, come descritto di seguito).
Il punto chiave è prevedere una via aerea difficile: quest’ultima è definita dalla presenza di caratteristiche anatomiche, fisiologiche o patologiche del paziente, che potrebbero indicare la necessità di deviare dalla strategia standard (RSI) e pianificare alternative valide, con le risorse disponibili, in caso di insuccesso o come iniziale strategia di gestione delle vie aeree (sulla base della previsione di poter adeguatamente ossigenzre con BMV/ EGD o meno).
A tal proposito, si fa ricorso ad alcuni acronimi come promemoria:in particolare MOANS per la ventilazione con pallone/maschera difficile, RODS per i presidi sopraglottici e LEMON per identificare laringoscopia difficile.
Accertata la possibilità di garantire scambi gassosi con BMV o EGD in un paziente da curarizzare, la RSI, pur in presenza di criteri di laringoscopia difficile, può essere intrapresa programmando una strategia alternativa in caso di fallimento (possibilità di successo maggiore con video-laringoscopia).
In caso di via aerea difficile, non candidabile alla RSI, optare per tecniche alternative quali awake intubation con laringoscopia diretta o video o fibroscopia; cricotirotomia d’emergenza o presidi sopraglottici (i-LMA: Intubating-LMA).
Tuttavia, in condizioni cosiddette forced to act (es. pz obeso in deterioramento rapido, ipossico o combattivo), la presenza di indicatori di via aerea difficile e la possibilità di ossigenare o meno sono relativamente importanti, rispetto all’esigenza clinica: in tal caso la RSI, dunque l’utilizzo di bloccanti neuromuscolari, è essenziale, per garantire comunque le migliori condizioni possibili ad un tentativo di laringoscopia.
SCELTA DEL FARMACO
La scelta si restringe ovviamente a 2 farmaci: Succinilcolina o Rocuronio. In letteratura non è riportato un reale vantaggio usando l’uno o l’altro, rispetto al successo al primo tentativo d’intubazione (simile tempo d’azione del Rocuronio, UTILIZZANDONE DOSAGGI ELEVATI, ovvero 1.2 mg/kg, rispetto ai convenzionali 0.6 mg/kg). Pertanto, a meno di controindicazioni, sarebbe da preferire la succinilcolina per una farmacocinetica più vantaggiosa [10,11].
In tabella sono riassunte dosi, tempi, durata e meccanismo d’azione ed effetti avversi (1; 11).
Solo un cenno alle controindicazioni all’utilizzo di succinilcolina: iperkaliemia preesistente, ustioni, miopatie da denervazione, infezioni severe, deficit di pseudocolinesterasi (deputata al metabolismo del farmaco) ed ipertermia maligna.
COSA SUCCEDE SE NON RIESCO AD INTUBARE IL PAZIENTE “ORMAI” PARALIZZATO?
I bloccanti neuromuscolari faciliterebbero la ventilazione in maschera in pazienti con vie aeree anatomicamente normali [12-13] (studi anestesiologici) o che presentano difficoltà ad essere ventilati con pallone-maschera per ostruzione funzionale (laringospasmo, insufficiente livello di anestesia, broncospasmo) [14]. Anche l’inserimento di una maschera laringea beneficia dei vantaggi della miorisoluzione, in termini di riduzione del riflesso della tosse e di movimenti del paziente che richiederebbero dosi supplementari di sedativi [15-16], a meno di anomalie anatomiche congenite o acquisite, che ne ostacolerebbero in ogni caso il posizionamento.
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Link consigliati:
Emergency Medicine Updates When RSI isn’t the Right SI
EMCrit Debate: Paralytics for ICU Intubations?
Riferimenti bibliografici
1- Emergency Airway Managemet, RM Walls, MF Murphy
2- Naguib M, Samarkandi AH, El-Din ME, Abdullah K, Khaled M, Alharby SW. The dose of succinylcholine required for excellent endotracheal intubating conditions. Anesth Analg. 2006 Jan;102(1):151-5. PMID: 16368821
3- Bozeman WP1, Kleiner DM, Huggett V. A comparison of rapid-sequence intubation and etomidate-only intubation in the prehospital air medical setting. Prehosp Emerg Care. 2006 Jan-Mar;10(1):8-13. PMID: 16368821
4- Walls RM1, Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ; NEAR II Investigators.Emergency airway management: a multi-center report of 8937 emergency department intubations. J Emerg Med. 2011 Oct;41(4):347-54. doi: 10.1016/j.jemermed.2010.02.024.
5- Tayal VS, Riggs RW, Marx JA, Tomaszewski CA, Schneider RE. Rapid-sequence intubation at an emergency medicine residency: success rate and adverse events during a two-year period. Acad Emerg Med 1999;6:31–7. PMID: 9928974
6- Hasegawa K, Shigemitsu K, Hagiwara Y, Chiba T, Watase H, Brown CA 3rd, et al. Association between repeated intubation attempts and adverse events in emergency departments: an analysis of a multicenter prospective observational study. Ann Emerg Med 2012;60(6): 749-754.e2.
7- Mort TC. Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004;99(2):607-613.
8- Sakles JC, Chiu S, Mosier J, Walker C, Stolz U. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the emergency department. Acad Emerg Med 2013;20(1):71-78.
9- Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, Martinez J, Preston C. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 1999;17:141–3.
10- Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD002788. doi:10.1002/14651858.CD002788.pub2.
11- Mechlin MW, Hurford WE. Emergency tracheal intubation: techniques and outcomes. Respir Care. 2014 Jun;59(6):881-94. doi: 10.4187/respcare.02851.
12- Ikeda A1, Isono S, Sato Y, Yogo H, Sato J, Ishikawa T, Nishino T. Effects of muscle relaxants on mask ventilation in anesthetized persons with normal upper airway anatomy. Anesthesiology. 2012 Sep;117(3):487-93. PMID: 22846679
13- Ramachandran SK, Kheterpal S. Difficult mask ventilation:does it matter?. Anesthesia 2011, 66 (suppl 2) 40-44
14- Engelhardt T, Weiss M. Difficult mask ventilation and muscle paralysis. Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):994. doi: 10.1097/ALN.0b013e3182874659.
15- Sastry SG1, Lemmens HJ. The intubating laryngeal mask airway: rocuronium improves endotracheal intubating conditions and success rate. J Clin Anesth. 2005 May;17(3):163-6.
16- van Vlymen JM1, Coloma M, Tongier WK, White PF. Use of the intubating laryngeal mask airway: are muscle relaxants necessary? Anesthesiology. 2000 Aug;93(2):340-5.
Uso da molti anni con soddisfazione la Succinilcolina ma non sono d’accordo sulla preferenza “tout court” ad essa accordata, a parte casi particolari in cui è controindicata, in medicina d’urgenza rispetto al Rocuronio. Riassumo i miei pensieri in merito:
Succinilcolina
Molti studi dimostrano che l’ipossia si instaura molto prima che riprenda un drive respiratorio valido, quindi il concetto che nei casi critici (paziente non intubable e non ventilabile) si possa attendere la ripresa dell’attività respiratoria spontanea non è supportata dalle evidenze scientifiche, anzi è pericolosamente rassicurante.
Sembra inoltre che la somministrazione di un paralitico depolarizzante, come è la Succinilcolina, risulti in una desaturazione più veloce rispetto a quella che avviene con il Rocuronio, verosimilmente per l’aumentata richiesta di O2 indotta dalle fascicolazioni.
Quindi:
Non si può attendere il ritorno della ventilazione spontanea del paziente senza un’assistenza ventilatoria adeguata (ventilazione a maschera o con presidio sovraglottico).
Non bisogna dimenticare che quel paziente deve esere comunque intubato; non è un paziente in elezione che può essere risvegliato e rimandato al giorno dopo.
Un nuovo tentativo di intubazione richiede la somministrazione di una nuova dose di paralitico aumentando il rischio di effetti collaterali anche in pazienti potenzialmente non a rischio.
Nel paziente non intubabile e non ventilabile, non bisogna ritardare l’accesso chirurgico. La rapida ripresa dell’attività respiratoria spontanea non risolve il problema!
Rocuronio
Non ha effetti collaterali,e per i pazienti critici in medicina d’urgenza in cui la storia clinica non è nota questo è sicuramente un vantaggio.
E’ a medio rischio per anafilassi (mentre la Succinilcolina è ad alto rischo)
Il suo onset è sovrapponibile a quello della Succinilcolina, quando adeguatamente dosato.
Le condizioni d’intubazione sono simili.
La sua lunga durata d’azione consente:
In caso d’intubazione difficile una migliore ventilazione con maschera o presidio sovraglottivo essendo il paziente completamente rilassato
In caso di nuovo tentativo di intubazione di non dover sommare boli di paralitico
In caso di paziente non intubabile e non ventilabile di procedere immediatamente alll’accesso chirurgico senza false aspettative
Esiste un antagonista selettivo, il Suggammadex, che consente in tempi rapidi (3 minuti) dalla sua somministrazione la ripresa dell’attività respiratoria spontanea
Grazie come sempre per i molti spunti culturali e di riflessioni che il vostro Blog propone, trattando argomenti interessanti con chiarezza e correttezza scientifica.
Mario Rugna
Grazie del commento…trovo assolutamente giuste le considerazioni motivate da un solido ragionamento fisiopatologico. Nel post mi sono limitata a riportare le evidenze: dalla Cochrane del 2008 e da un’altra review del 2011 (Mallon WK, Keim SM, Shoenberger JM, Walls RM. Rocuronium vs. succinylcholine in the emergency department: a critical appraisal. J Emerg Med. 2009 Aug;37(2):183-8) non risulta esserci differenza statisticamente significativa dal confronto tra i due farmaci in quanto a condizioni di intubazione, uno studio che non ho riportato poi considera come obiettivo il successo al primo tentativo di laringoscopia (Patanwala AE et al. Comparison of succinylcholine and rocuronium for first-attempt intubation success in the emergency department..Acad Emerg Med. 2011 Jan;18(1):10-4), ed anche in questo caso non sembra che il Rocuronio dia vantaggi.
Più che di “preferenza” per la succinilcolina, parlerei di una momentanea “non-differenza” tra i due farmaci…
La letteratura ha sempre nominato la succiniclcolina come il curaro principe nonchè unico nell’intubazione delle vie aeree previste difficili, fino all’ingresso nel commercio del sugammadex. Adesso la letteratura si dice per lo più che non c’è differenza tra uso di SCH o di Rocuronio se si ha a disposizione il sugammadex. Ho detto “per lo più” perchè ci sono articoli che continuano a sostenere la SCH ( J Trauma Acute Care Surg. 2012 Nov;73 , Emergency tracheal intubation immediately following traumatic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline :There is no pharmacologic induction agent of choice for ETI; however, succinylcholine is the neuromuscular blockade agent recommended for rapid sequence intubation)In realtà, nella nostra pratica quotidiana, credo che tutt’ora anche noi tutti anestesisti continuiamo a sostenere ed usare nell’emergenza o nelle vie aeree previste difficili la SCH.
Molte vole, in caso di IOT prevista difficile e dubbia ventilazione, noi non usiamo proprio il curaro, o comunque non prima di assicurasi una buona ventilazione e un primo sguardo in laringe. L’argometo delle vie aeree difficili è molto vasto e al di là della letteratura o delle opinioni, in realtà è un tema molto pratico che in certi casi mette a dura prova. Pertanto , secodno me, si dovrebbe toccarlo “con mano” diverse volte ,in diverse situazioni e possibilmente in sala operatoria prima di affronatarlo nelle urgenze fuori dalla sala: perchè fuori non ci sono tutti i presidi che noi usiamo e perchè gli infermieri non sono addestrati (comei nurse di anetsesia) all’assistenza delle IOT difficili o impossibili. Quando si odora difficoltà (o al massimo alla prima laringoscopia), a mio avviso, va chiamato immediatly un anestesista/rianimatore, per evitare di inficiare ulteriormente la ventilazione e la visione della laringe con i tentativi di IOT falliti (causa edema e sanguinamenti). Inoltre un utilizzo di farmaci su cui ci può essere un non accordo
La deicsione di intubare in rapida sequenza deriva da una situazione di urgenza + previsione di vie aeree difficili. Questo a sua volta deriva dalla conoscenza degli indicatori predittivi di difficoltà della getsione delle vie aeree. Siccome so che questo blog è seguito da molti studenti e specializzandi, mi permetto di linkare un pdf che descrive in maniera dettagliata e chiara questo apsetto, scritto dai miei colleghi di Novara:
http://www.google.it/url?url=http://www.maggioreosp.novara.it/site/home/attivita-scientifica/formazione-e-didattica/materiali-didattici/documento8015002.html&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ei=e529U9bzL4ql0QXClYDgAQ&ved=0CCYQFjAD&sig2=T-uche_EyPzPtBKPoJgVAg&usg=AFQjCNFGpLVY4RNkzNOXfTlOT1BJO2-tPg
Ringraziandoti per gli interessanti commenti, devo far presente una realta’,ovvero il soccorso preospedaliero che in varie organizzazioni e’ di pertinenza del medico d’emergenza,li’ purtroppo nn si puo’ chiamare aiuto,quindi il training nella gestione delle vie aeree e’ essenziale (il discorso vale anche per il personale infermieristico,che deve essere preparato e competente). Altra considerazione, che credo sia in linea con il tuo pensiero:chiedere aiuto e’ un grande gesto di consapevolezza e autocritica,infatti l’obiettivo a cui mira il medico d’emergenza (spero di poter generalizzare per i miei colleghi…) e’l’interazione delle competenze per un fine unico,il bene del paziente critico. Quindi penso sia essenziale padroneggiare un ambito tanto delicato da parte del medico d’emergenza,nonche’ sapere quando il chiedere aiuto non sia differibile…
Cara Concetta, vedi la tua risposta così altezzosa mi fa capire che molto probabilmente tu non ti sei mai trovata in una situazione di iot molto difficile, di non ventilabilita’ o cattiva ventilabilita’, desaturazione del paziente anche fino alla bradicardia/arresto. La tua affermazione che se lavori in un PS NON puoi chiamare aiuto è un’eresia e al tempo stesso mi fa paura per i pazienti. Vedi cara Concetta, purtroppo per te la legge dei numeri vale anche in medicina, sopratutto nell’ambito delle procedure manuali. Per legge dei numeri intendo il numero di esperienze che un operatore fa riguardo una procedura, pertanto quante volte/giorno o /mese o /anno la esegue, e il tipo di situazioni in cui si trova a praticarla. Da ciò ne deriva la padronanza della stessa. Tu sai perfettamente che voi siete intubatori occasionali, noi siamo gli intubatori quotidiani. Questo è , e dovreste tutti voi prenderne atto. Detto questo che potrebbe sembrare essere detto con arroganza (ma non è così), ma è appunto solo un dato incontrovertibile, aggiungo che noi di fronte ad un’iot prevista difficile e ventilazione prevista dubbia, in genere chiamamo (se disponibile) preventivamente un collega (anche solo in qualità di possibile aiuto presente) prima di indurre il paz. Di fronte ad una iot imprevista difficile dopo alcuni tentativi (e paz ventilabile), chiamiamo aiuto al collega disponibile. Se iot imprevista difficile e non ventilabilita’ chiamiamo immediatly , e se situazione drammatica chiamiamo pure ORL se a portata di mano. Questo per farti capire che chi SA intubare bene perché lo fa per mestiere, chiama serenamente aiuto. E quando il paziente non è intubab né ventilab e diventa nero , perdi molti anni della tua vita e se ti capita, stai sicura che perdi tutta la supponenza che hai.
Vedi, la questione di chiamare, non è né un ammettere una incompetenza, né deve essere considerata una vergogna. È semplicemente , da una parte
1. la consapevolezza che se un’intubazione è in certi casi anche una manovra salvavita, può essere anche una procedura con cui puoi uccidere un paz arrecandogli danni, o lo puoi perdere per mancata intubaz /ventilaz ed esecuzione di cricotiro o trache in tempo (tempo che equivale se va bene a 5 minuti, ma si può ridurre a meno se paz critico o precedentemente in insufficienza respiratoria).
Dall’altra 2. La sequenza prevista dalle linee guida della intubaz difficile prevista o imprevista, dove la chiamata di aiuto fa parte della procedura, ed è prevista subito, alla presa d’atto della difficoltà .
Se ti muore il paziente perché non sei riuscito ad intubarlo, tu devi dimostrare (giustamente!) Al giudice di aver seguito perfettamente le linee guida e pertanto di aver adottatto tutte le moralità e usato i presidi previsti.
Io credo che le grosse discordie tra noi e voi derivino da questo atteggiamento , di altezzosita’ se non di onnipotenza da parte vostra, come hai espresso tu . Mi dispiace, ma su certe cose è necessario avere la consapevolezza della delicatezza di certe manovre e pertanto la criticità in cui ti puoi trovare in una manciata di minuti, anche se sei un’intubatore di mestiere. E questo noi lo sappiamo perfettamente! Il problema è che a maggior ragione chi è intubatore occasionale come voi, dovrebbe saperlo e pertanto essere meno arrogante. Con l’intubazione non si scherza. Con la vita delle persone non si scherza.
Pensa a quante volte hai risolto una iot difficile intubando alla cieca, (i laringoscopi con videocamera non sempre risolvono!o non tutti li hanno),
quante volte ti sei trovata a non riuscire ad intubare un paz che ti diventa nero sotto gli occhi,
a quante volte hai intubato uno da sveglio con il fibroscopio,
quante volte /anno usi il fibroscopio per fare broncoscopie/esplorazioni vie aeree (= acquisizione manualità) .
Io a tutte queste domande rispondo serenamente “TANTE”.
Vedi tu.
con cordialità
Scrivere su di un blog è bello, perché, a volte scatena le nostre passioni., il nostro modo appassionato di vivere il nostro lavoro. Questo però talvolta non ci fa leggere con attenzione i commenti e quindi ci fa dare interpretazioni non adeguate dell’altrui pensiero.
Non c’è nessuna altezzosità nel dire che in ambito preospedaliero il medico o talvolta l’infermiere non può chiedere aiuto a nessuno e fare conto solo sulle proprie risorse. E’ semplicemente la realtà. Per quanto mi è dato di sapere gli intensivisti prestano servizio sugli elicotteri, ma sulla strada sono altre le figure professionali a cui è demandata la gestione dell’emergenza.
Credo che tutti noi dovremmo cercare di superare l’eterna diatriba: who owns the airways e cercare, come in altri campi della medicina, la collaborazione massima possibile per il bene del paziente, il che ovviamente non vuol dire che la gestione avanzata delle vie aeree debba essere per forza patrimonio unico del medico anestesista.
Cara Arianna,mi dispiace ma
Credo abbia franiteso le mie parole. Buona giornata
La realtà italiana per quanto riguarda il 118 su strada è molto variegata e passa dall’assenza del medico in certi presidi , al MET , al medico d’emergenza, all’anestesista/rianimatore.
PREcedentemente avevo letto “pronto soccorso” e non soccorso preospedaliero. Da qui il mio commento. Non è caso raro che miei colleghi vengano chiamati in ps dopo numerosi tentativi con ormai edema e sangue. È capitato anche a me in un altro ospedale rispetto il mio attuale. Questa non è collaborazione. La collaborazione è chiamare prima o subito per evitare di dare in mano al collega una laringe ormai devastata.
Solo l’esperienza continua ti regala la padronanza. Nella pratica clinica quotidiana è così.
“CHIEDERE AIUTO e’ un grande gesto di consapevolezza e autocritica,infatti l’obiettivo a cui mira il medico d’emergenza e’ l’interazione delle competenze per un fine unico, il bene del paziente critico” (…) citazione testuale di Concetta –
Credo che tu, Arianna, abbia travisato completamente (o letto male) e la tua risposta manifesti un’acrimonia del tutto ingiustificata.
Cordialmente, Mauro Casazza MEU – PS “Sant’Andrea” – La Spezia
Cara Concetta complimenti per il post e per l’eleganza dei modi.
Pur avendo da qualche tempo a disposizione il Rocuronio esso non è ancora usato nel nostro PS per la RSI. Sino ad oggi la succinilcolina rimane la molecola di scelta. Penso che il mancato impiego trovi ragione principalmente nella consuetudine.
A breve giro di posta si aggiunge l’indisponibilità del Suggamadex.
A questo proposito credo ci si trovi difronte ad un’ovvia ipocrisia. Un paziente che ha l’indicazione ad una RSI difficilmente la perde in caso di insuccesso dei tentativi di intubazione ed il vero problema diviene avere un adeguato algoritmo di gestione delle vie aeree come giustamente sottolineava Mario. A questo proposito credo molto si debba ancora fare per trovare un diagramma di flusso che sia fruibile con la sufficiente efficienza e fluidità nel contesto dell’emergenza.
Sono stati creati svariati algoritmi e inevitabilmente molti risentono delle disponibilità logistiche sia dei presidi che delle competenze. La maggior parte di essi è costruito in maniera rigida ed è percorribile in maniera unidirezionale. Le possibili diramazioni sono molte, ma poco si confanno a situazioni in cui il carico cognitivo deve essere minore possibile. La recente introduzione dell’approccio del Vortex (http://www.vortexapproach.com/Vortex_Approach/Vortex.html) in questo senso rappresenta una interessante novità.
Sono perfettamente d’accordo, e prorpio la necessità di un piano strutturato per la gestione delle vie aeree ci ha portato, dopo una lunga condivisione anche via socila media, a formulare una best practice per l’emergenza preospedaliera che abbiamo adottato da qualche tempo sul territorio fiorentino. Nessun obbligo ma solo una guida per chi come noi “medici del 118” gestisce la via aerea del paziente critico occasionalmente ma ineluttabilmente, in ambulanza automedica ed elisoccorso.
Di seguito il link ad una breve presentazione che illustra il documento
http://prezi.com/8zr_hpuhgo4o/?utm_campaign=share&utm_medium=copy&rc=ex0share
Mario Rugna
Ringrazio per le considerazioni ed i suggerimenti preziosi…questo blog e’ un mezzo di formazione e informazione importante e lo spirito di condivisione e’cio’ che lo anima. Nello specifico, i vostri spunti sul tema algoritmi per la decisione e la gestione delle vie aeree in emergenza credo siano cruciali: sarebbe un punto da implementare in ogni realta’lavorativa per farsi’ che tutti coloro che partecipano all’emergenza in una data struttura condividano un modello mentale unico che di sicuro renderebbe piu’fluide la gestione e la collaborazione.
Ciao Imma. Grazie per il tuo post ben scritto. E’ importante vedere una discussione come questa sulla gestione delle vie aeree.
Credo che tu abbia fatto un buon lavoro nell’esaminare l’evidenza che sostiene in molti casi RSI come metodo preferito della gestione delle vie aeree. Infatti, in molti dei paesi dove ho lavorato come intensivista o medico d’emergenza e’ di routine usare RSI nella gestione delle vie aeree per cui raramente pensiamo ad un approccio differente. In studi recenti da parte di medici d’emergenza australiani, la paralisi veniva usata nel 94% dei casi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23216722) . Non veniva riportata nessuna intubazione mancata e nel 96% dei pazienti veniva effettuata dopo meno di 2 tentativi.
E’ importante ricordare che lo scopo della gestione delle vie aeree e’ fornire ossigeno agli alveoli e non plastica alla trachea. La chiave del successo e’ nella preparazione. Leggi i post su malatocritico.com per piu’ informazioni sulla preparazione. La realizzazione di un sistema semplice ma consistente come il VORTEX per mantenere l’ossigenazione e’ vitale nella gestione delle vie aeree in emergenza. Questo perche’ le vie aeree piu’ comunemente difficili non sono prevedibli in emergenza. Non esistono metodi che con esattezza possano predirre le difficolta’ cosi’ dobbiamo prepararci ad affrontarle con ogni intubazione (e forse anche fallire) (http://www.malatocritico.com/preparazione-del-paziente-valutazione/)
Negli ultimi 5 anni tutti i miei RSI sono stati eseguiti con rocuronium per il semplice motivo che nei pazienti che hanno bisogno di intubazione urgente, non ho il lusso di attendere che svanisca l’effetto del sux per farli respirare da se’. Comunque e’ certamente piu’ facile inserire una LMA o effettuare una via aerea chirurgica in un paziente paralizzato.
In ultimo, ma forse piu’ importante, l’argomento della preparazione. Non ho dubbi che i medici d’urgenza italiani stiano diventando velocemente esperti nelle vie aeree come lo sono in altre nazioni dove l’Emergenza ha gia’ una storia ben radicata. Comunque per continuare a migliorare le competenze al massimo delle potenzialita’ c’e’ bisogno della collaborazione con i nostri colleghi anestetisti. Nessuna specializzazione e’ proprietaria delle vie aeree e la loro gestione sicura dipende piu’ dall’avere un sistema ed essere preparati piuttosto che l’abilita’ motoria nel muovere il laringoscopio che vari studi hanno dimostrato puo’ essere ben effettuato da un robot! (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22457483)
Grazie Sean…innanzitutto sono felice di sentirti!!!poi non posso che concordare su tutto quello che dici,i tuoi post su malato critico li considero una fonte preziosa e li consiglio a tutti…grazie ancora e a presto!!!