lunedì 22 Aprile 2024

Parlare dei propri errori

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality è l’agenzia federale americana che ha il compito di migliorare la sicurezza, l’efficienza e l’efficacia del sistema sanitario americano. Tra le iniziative presenti sul suo sito web vi è la WebM&M morbidity and mortality on the web in cui vengono riportati e discussi casi di errore medico sulla scia di quanto avviene abitualmente negli ospedali americani. Vorrei partire da uno dei casi presentati questa settimana per cercare di stimolare il dibattito su un tema  così importante e per lo più trascurato alle nostre latitudini.

Il caso
Una donna di 40 anni priva di assicurazione medica si reca in pronto soccorso causa di una crisi epilettica insorta verosimilmente a causa della interruzione dell’assunzione di clonazepam di cui faceva abitualmente uso la paziente.
Il medico che visita la paziente  prescrive 800 mg di fenitoina da somministrare endovena ma l’infermiera leggendo male la prescrizione ne somministra una dose 10 volte superiore, 8000 mg. Ci si accorge dell’errore durante la manovre di rianimazione; la paziente infatti qualche tempo dopo ha  un arresto cardiaco che risulta essere letale; la dose somministrata infatti era pari a 2-3 volte la dose considerata letale.
Nell’audit che ne seguìe si viene a sapere che fu necessario ricorrere a ben 3 dispenser automatici  di farmaci  per ottenere le 32 fiale ci fenitoina che richiesero anche l’uso di due fleboclisi per poter essere somministrate. Nell’arco di pochi metri erano presenti, medici , infermieri e un farmacista che però non vennero consultati.

Segue l’editoriale di commento.
I pazienti che vengono visitati in pronto soccorso sono molto  vulnerabili agli errori legati alla somministrazione dei farmaci; questo per la natura stessa della prestazione erogata in regime di urgenza nei dipartimenti di emergenza dove devono essere prese decisioni rapidamente, con una limitata quantità di informazioni e dovendo assistere un numero invece elevato di pazienti.
Il risultato è piuttosto raccapricciante. Dai dati di letteratura vengono commessi da 5,4 a 16,1 errori ogni 100 prescrizioni mediche.

Le cose da fare in questi casi sono:
– se non conosciamo a fondo le caratteristiche del farmaco è bene ricercarle utilizzando tutte le risorse disponibili prima di somministrale
– l’infermiera e gli altri operatori sanitari dovrebbero verificare la correttezza della prescrizione in cui deve essere chiaramente espresso: il nome generico del farmaco, la dose, la via di somministrazione e la durata della terapia.

E importante riconoscere quelli che vengono chiamati warning signs- segnali di pericolo:
– non essere sufficientemente concentrati
– essere continuamente interrotti nel proprio lavoro
– dover sopportare un carico lavorativo sproporzionato rispetto alle proprie capacità
– lavorare con operatori poco esperti

I clinici d’altro canto devono essere consapevoli che la prescrizione di  alcuni farmaci  può essere particolarmente a rischio se viene commesso un errore nella loro somministrazione. – high alert medication –

L’esecuzione di un doppio controllo prima della somministrazione riduce sicuramente questo tipo di errori così come ben riconosciute cause di errore sono la fatica, il lavoro durante turni notturni o particolarmente lunghi , la mancanza di motivazione e il burnout.
Anche la mancanza del lavoro in equipe e di una leadership aumenta la capacità degli operatori di sbagliare

Quali sono i take home messages secondo l’autore del commento a questo caso?
– Una buona comunicazione tra clinici riduce la possibilità di errore
– Gli operatori sanitari devono addestrarsi a riconoscere i segnali di allarme dai quali possono scaturire più facilmente gli errori
– Errori nella somministrazione dei farmaci quasi mai sono da imputare a inefficienze di un singolo operatore o di una categoria di operatori ma piuttosto rappresentano l’effetto dell”inefficienza del sistema.

Molti diranno che un errore così grossolano a loro non sarebbe mai potuto succedere. Sono assolutamente convinto del contrario e eventi avversi occorsi recentemente a bravi professionisti ci dicono invece che tutti possiamo commettere errori.

In italia su questo tema però siamo piuttosto indietro. Negli ospedali americani vengono eseguite riunioni periodiche su quello che vengono chiamate eufemisticamente Morbidity and Mortality e la ripetuta assenza da parte dei medici coinvolti costituisce materia di licenziamento.
A noi invece non piace parlarne, tutti compressi tra i nostri sensi di colpa e la paura delle conseguenze medico legali. Questo non ci aiuta a cercare di ridurre la possibilità di ripetere quello stesso errore in futuro.
Un cambio di mentalità credo non solo sia necessario ma non più procrastinabile.

Come sempre in attesa dei vostri pensieri e delle vostre esperienze

Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

6 Commenti

  1. Grazie per il post, al solito molto interessante. Condivido in pieno. La discussione dei casi farebbe crescere tutti e dovremmo impararlo dai colleghi americani. In Italia prevalgono ahimè i soliti vizi locali: senso di colpa, omertà e scaricabarile. Sono preoccupata nel riconoscere come frequenti gli warning signs..difficilmente trattabili..!

  2. In DEA io ho un’abitudine condivisa dagli Infermieri: ripetiamo nome e dosaggio più volte, tra noi, un po’ come si fa sui sottomarini (“10° a dritta” – detto dal capitano, ripetuto dal secondo e confermato dal timoniere), per ridurre le possibilità di errore.
    In Reparto, quando vado come consulente, ho l’abitudine di controllare i farmaci che il paziente assume (prescritti da me o altri) sia sulla cartella clinica che su quella infermieristica. Quando vado come consulente, parlo con gli Infermieri dei farmaci che il paziente assume, controllando con loro la cartella infermieristica.
    Non so se sia sufficiente, più o meno parafrasando Heisemberg l’errore è inevitabile, ma magari si può tendere a zero, pur non potendo mai raggiungerlo (Principio di indeterminazione? teoria del Caos?).

  3. Condivido la scelta dell’argomento per il quale, come sai, ho grande interesse.
    Credo sia un segnale di grande maturità di un gruppo di lavoro quella di rivedere periodicamente gli errori effettuati. Un sistema è quello di riportarli in manera anonima su un “Libro degli errori”, in maniera tale da sganciarli per quanto possibile dall’autore e ragionare sulla causa dell’errore e sull’inefficienza dell’organizzazione del lavoro che è spesso alla base della maggior parte degli errori.
    Per ciò che riguarda il caso specifico riportato, nel nostro ospedale c’è un gruppo di lavoro che sta portando avanti un progetto di foglio unico di terapia elettronico che mira a ridurre significativamente l’errore di trascrizione della terapia. Speriamo che i futuri tagli dei budget non lo blocchino…

    • Juri, grazie di aver condiviso il video. Aviazione e Medicina hanno molto in comune, anche se talvolta gli operatori sanitari sembrano non esserne consapevoli. Di questo tema si è occupato nel suo libro checklist lo scrittore e chirurgo americano Atul Gawande.Fare in modo di essere pronti a ogni evenienza non lasciando nulla al caso infatti, è un preciso nostro dovere, anche se come uomini siamo purtroppo soggetti a commettere errori.Una corretta organizzazione del lavoro deve servire proprio a ridurne il numero e la gravità.

  4. Dopo anni di insistenza finalmente riusciamo a stampare in automatico le prescrizioni farmacologiche su delle etichette adesive (nome paziente farmaco dose e velocità) appena sono trascritte sul programma (first aid). Purtroppo l’abitudine della prescrizione orale persiste e prescrizione e somministrazione non sempre sono contestuali (prima somministriamo e poi si trascrive in cartella) . In ogni caso ritengo che il sistema abbia le potenzialità di prevenire gli errori nella gestione della terapia

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