Dall’insufflazione rettale di tabacco all’ECMO
Lo ammetto, la mia esperienza nella gestione del paziente annegato è molto scarsa.
Ricordo a malapena un paio di pazienti soccorsi in piscina e trasportati in condizioni critiche in pronto soccorso. o qualcuno finito più o meno accidentalmente nel fiume Po.
L’annegamento è però, come vedremo, un problema tutt’altro che infrequente.
Sono rimasto però colpito da una lettera in attesa di pubblicazione su Resuscitation che così titola: Intra-rectal tobacco insufflation as a resuscitation method for drowning victims: A gold-standard in the 18th century – link
Se questo era il gold standard del trattamento nel 18° secolo vediamo come ci comportiamo o dovremmo comportarci ora.
Certo i metodi di rianimazione del secolo scorso sono stati abbandonati
Come al solito ho dato uno sguardo a Dynamed plus e UpToDate i miei EBM point of care summaries di riferimento.
Dynamed Plus
Prevalenza
Da ragione di circa 450.000-500.000 morti all’anno nel mondo ed è la prima causa di morte tra i bambini tra i 5-14 anni
Presentazione clinica
Può essere diversa: dalla tosse, all’alterato stato di coscienza , all’ipotensione e lo shock fino all’arresto cardiaco.
Gravità
Si può utilizzare il sistema a sei gradi sotto riportato.
| Grade | Response to Stimuli* | Physical Assessment |
|---|---|---|
| Grade 1 | Yes | Normal pulmonary auscultation with cough |
| Grade 2 | Yes | Abnormal pulmonary auscultation with rales in some pulmonary fields |
| Grade 3 | Yes | Abnormal pulmonary auscultation with rales in all pulmonary fields (acute pulmonary edema), normal blood pressure |
| Grade 4 | Yes | Abnormal pulmonary auscultation with rales in all pulmonary fields (acute pulmonary edema), hypotension or shock |
| Grade 5 | No | Pulse present after pulmonary auscultation or rescue breathing |
| Grade 6 | No | Pulse absent after pulmonary auscultation or rescue breathing, submersion time ≤ 1 hour without obvious physical evidence of death |
Anamnesi
la raccolta di un’accurata storia clinica è, come sempre fondamentale, non dimenticandoci di quella familiare utile magari nello scoprire una sindrome congenita da QT lungo – link
Valutazione
Pensare sempre alle condizioni associate come il trauma, l’ipotermia, una eventuale intossicazione e l’epilessia.
Gli autori di Dynamed consigliano di eseguire alcuni test ematici inclusa l’emogasanalisi, la radiografia del torace e nel sospetto di trauma anche la TC dell’encefalo.
La misurazione della temperatura e l’ECG sono manadatori ovviamente ed è anche utile eseguire uno screening tossicologico.
Trattamento
Obiettivo primario ovviamente è quello di ottenere un’adeguata ventilazione, ossigenazione e perfusione.
Il primo passo è rimuovere il paziente dall’acqua ed iniziare la rianimazione cardiopolmonare.
Nella maggior parte dei casi le vittime di un annegamento dovranno essere trasportate in ospedale per ulteriori controlli e monitoraggio.
Nel sospetto di un’immersione in acque contaminate considerare di inziiare una terapia antibiotica.
Nel caso fosse necessario somministrare dei liquidi evitare la soluzione ipotonica e preferire la fisiologica allo 0.9%
UpToDate
Un approiccio del tutto simile lo troiviamo su UpToDate
Viene enfatizzato che la distinzione tra annegamento in acqua salata e acqua dolce, non ha più ragion d’essere.
La ventilazione è il trattamento iniziale più importante ma, ovviamente è mandatorio inziare le manovre di rianimazione cardiopolmonare il prima possibile quando indicato.
Manovre di drenaggio posturale
la manovra di Heimlich e le altre manovre di drenaggio posturale dell’acqua finita nei polmoni non sono più considerate utili e non devono mai ritardare l’inizio della CPR.
Trauma
Bisogna sempre pensare al paziente annegato come a un paziente traumatizzato anche se le lesioni della colonna cervicale sono rare in assenza di lesioni esterne di natura traumatica o in caso di specifici meccanismi come il tuffo in acque basse.
Al di fuori di evidenza clinica di trauma è bene quindi evitare l’immobilizzazione cervicale
Ipotermia
Bisogna sempre tenere conto che il paziente vittima di annegamento può essere ipotermico e quindi regolarsi di conseguenza per quanto riguarda il trattamento dell’arresto cardio respiratorio.
Trattamento
E’ importante rimuovere gli abiti nel sospetto di ipotermia
Non ci sono evidenze che supportino l’uso routinario di:
- glucorticoidi
- profilassi antibiotica
il ruolo dell’ipotermia terapeutica rimane non definito
Quando intubare
Nel paziente sintomatico questo quanto consigliao su UpToDate
- segni di deterioramento neurologico o impossibilità a proteggere le vie aeree
- Impossibilità a mantenere una PaO2 sopra i 60 mmHg o una saturazione di ossigeno (SpO2) > 90 90% nonostante alti flussi di ossigeno
- PaCO2 > 50 mm Hg
Le strategie di ventilazione non differiscono rispetto a quelle usate negli atri tipi di acute lung injury
Ossigeno
Nei pazienti che non richiedono l’intubazione è imporatnte comunque mantenere una saturazione di ossigeno maggiore del 94%.
Questo può essere ottenuto amche atraverso la ventilazione non invasiva tramite CPAP o BPAP
ECMO e altre strategie terapeutiche
Su Dynamed leggiamo che allo stato attuale vi sono alcuni report di outcome favorevole in pazienti con ipotermia severa e deterioramento polmonare grave trattati con ECMO. link link
Dynamed poi, risulta essere più possibilista rispetto ad UpToDate sul outcome sopravvivenza e disabilità neurologica dell’ipotermia terapeutica nei pazienti: vittime di annegamento rinvenuti in arresto cardiaco con un ritmo defibrillabile. link
Considerazioni personali
Dopo questa breve e certo non esaustiva rassegna sul trattamento e alla gestione del paziente vittima di annegamento credo si possano trarre alcune conclusioni.
- iniziare il prima possibile la rianimazione cardio-polmonare
- evitare e riconoscere l’ipotermia e trattarla di conseguenza
- pensare a un possibile evento traumatico o intossicazione quale causa o concausa dell’evento
- In casi selezionati considerare strategie terapeutiche quali ipotermia terapeutica e l’ECMO
Come sempre interessato ai vostri commenti ed esperienze sul campo.
Ciao Carletto e complimenti come al solito. Premesso che non fumo, credo che se mettessero sui pacchetti la terapia indicata nell’incipit del tuo articolo, aggiungendo che il tabacco utilizzato per confezionarle è quello riciclato dalla tecnica suindicata, beh le vendite calerebbero di almeno il 90%. Detto questo, abitando in una città di mare (che tu conosci bene), numerose volte mi è capitato di dover soccorrere dei near drowning (l’annegato vero non ci arriva vivo in ospedale per il problema di A). Bene la CPAP con elemetto ci ha sempre fatto risolvere il problema in maniera anche elegante, di certo più del tabacco.
Mario, grazie del tuo salace commento e di aver condiviso la tua esperienza.
Ottimo post Carlo, come sempre!
Condivido l’esperienza di Mario Guarino. Difficilmente capitano annegati trattabili, piuttosto vittime di near drowning/immersione con situazioni cliniche di varia complessità. Di solito sono soggetti giovani che hanno inalato e sviluppano edema polmonare lesionale. Raramente hanno storie cliniche importanti e un trattamento ventilatorio non invasivo risolve il problema in tempi relativamente brevi (in ambiente sub-intensivo/intensivo) senza sequele. Nella mia esperienza i sintomi di presentazione più frequenti sono la tosse incoercibile, il “fiato corto e frequente” e l’agitazione tipiche di molte crisi asmatiche. Cito un caso singolare. Giovane subacqueo super-professionista con breve periodo di immersione e a profondità di pochi metri con bombole caricate con aria compressa. Unici sintomi: tosse (non produttiva) e “spossatezza”. Ascoltando il torace non si apprezzava nessun rumore patologico. Nessun reperto che potesse indirizzare verso una diagnosi di distress respiratorio acuto. Frequenza respiratoria: 12-14 apm +/-! Solo gli US hanno consentito di svelare cosa si celasse in quei “super-polmoni”: linee B diffuse. C-PAP e problema risolto completamente in medurg in poche ore con follow-up ecografico. Ho cercato riferimenti in letteratura, ma ho trovato veramente poco. Pare che in tali circostanze la temperatura dell’acqua e lo stress da lavoro “subacqueo” giochino un ruolo importante.
Mauro, grazie del tuo commento. Concordo , l’eco ormai strumento imprescindibile per il nostro lavoro e parte integrante dell’esame fisico.
Grazie del post, interessante e piacevole lettura estiva.
Complimenti
Catello, grazie del feedback positivo.
Carlo complimenti per il post. Sei riuscito a sottolineare alcuni aspetti importanti. La parte storica è davvero eccezionale.
Lavorando in una località marittima è ovvio che l’incontro con l’annegato è dietro l’angolo: solitamente è l’accoppiata maltempo-alcool a fare la frittata.
A volte sono incoscienti che non avendo esperienza fanno il passo più lungo della gamba (cardiopatia che si allontana 200 m da riva tanto da giovane lo faceva sempre).
Solitamente gestione tutto in non-invasiva e in alcuni casi abbiamo avuto buoni risultati con gli HFLOW (alti flussi nasali).
L’antibiotico lo riserbiamo a pochissimi casi selezionati.