Le malattie poco comuni come la torsione ovarica ci mettono in difficolta, soprattutto quando non solo sono rare, ma la cui mancata diagnosi mette in pericolo la vita del paziente.
Recentemente mi sono imbattuto in un bellissimo articolo pubblicato sul Canadian Journal of Emergency Medicine dal titolo: Just the Facts: Ovarian torsion in the emergency department setting – link che focalizza l’attenzione su questo tema.
Vediamo cosa dice
Gli autori non fanno una revisione della letteratura, ma sottolineano le difficoltà diagnostiche attraverso una serie di domande chiave.
La torsione ovarica colpisce solo donne in età riproduttiva?
La torsione ovarica colpisce, nella maggior parte dei casi, donne in età fertile intorno ai 30 anni di età, ma può presentarsi, con minore frequenza, anche durante la menopausa (10-25% dei casi) o l’eta pediatrica (15% dei casi). Anche le donne in gravidanza possono essere colpite.tipicamente nel primo trimestre.
Fattori di rischio
Nell’80% dei casi le pazienti presentano una massa annessiale >5 cm, anche se una sua assenza non esclude la diagnosi
Altri fattori di rischio includono:
- precedenti terapia per la fertilità
- precedenti episodi di torsione
- chirurgia tubarica
- sindrome dell’ovaio policistico
La malattia si presenta con un corteo sintomatologico tipico?
La presentazione classica della torsione ovarica è caratterizzata dalla comparsa di un improvviso e severo dolore ai quadranti inferiori dell’addome accompagnato da nausea e vomito.
Una qualche forma di dolore addominale è presente nel 90% ma quello improvviso solo nel 60%.
Il 70% delle pazienti manifesta nausea e vomito e nel circa 2- 20% dei casi è presente febbre.
E’ pero importante sottolineare che nessun segno o sintomo da solo o in combinazione è in grado di confermare o escludere la diagnosi
Quanto è affidabile l’esame fisico addominale e quello pelvico per la diagnosi di torsione ovarica?
Purtroppo anche l’esame fisico non è in grado di aiutarci per la diagnosi.Sino al 30% delle pazienti non lamenta infatti dolore durante la palpazione addominale o l’esame ginecologico.
E l’ecografia?
L’ecografia, sia addominale che endovaginale, è sicuramente il primo esame diagnostico che viene eseguito nel sospetto di torsione ovarica.
In considerazione della sua sensibilità non ottimale che varia tra il 35 3 l’85% non è utile per escludere la diagnosi mentre può essere di aiuto nel confermarla.
A questo riguardo è importante sottolineare che gli studi condotti soffriono di diverse limitazioni.
Cosa cercare
Il riscontro più comune è la presenza di un ovaio edematoso ed aumentato di volume
Viene invece considerato potognomonico il cosiddetto Whirpool sign rappresentato dalla presenza di una struttura iperecogena con all’interno aree ipoecoigene distribuite intorno un asse centrale
Altri reperti suggestivi sono:
- lo spostamento dell’ovaio coinvolto medialmente
- presenza di follicoli ovarici localizzati in periferia
- ovaio ipoecoigeno
L’esame Doppler aiuta?
L’esame doppler può evidenziare la riduzione o l’assenza del flussi venoso e, nelle fasi tardive, anche di quello arterioso anche se quest’ultimo risulta normale nel 25% dei casi.
E’ bene ricordare che la combinazione di aumento volumetrico dell’ovaio, alterazioni doppler e liquido libero nella pelvi aumenta molto la specificità e il VPP per la diagnosi di torsione ovarica
Cosa puo dirci la TAC?
La tac dell’addome con mdc può aiutarci per confermare il sospetto diagnostico evidenziando:
- la torsione del peduncolo vascolare
- ispessimento delle tube di Fallopio
- un enhancement anomalo dell’ovaio coinvolto
- un ovaio con lo stroma afolicolare che spinge in periferia i follicoli
Altri reperti sensibili ma non specifici sono
- massa annessiale
- un aumento volumetrico dell’ovaio
- liquido libero pelvico
- uno spostamento dell’utero verso l’ovaio
- un alone infiammatorio che circonda l’ovaio
Esiste un tempo critico di ischemia?
Il fattore tempo è estremamente importante per la diagnosi e il trattamento della torsione ovarica e anche nel solo sospetto diagnostico andrebbe consultato lo specialista ginecologo.
Ciò detto il tempo critico di ischemia è sconosciuto e quindi non dovrebbe condizionare l’intervento chirurgico
Considerazioni personali
Ho trovato questo articolo estremamente utile e chiaro nello spiegare le difficoltà che incontriamo nel diagnosticare questa patologia cosi infida per chi opera in medicina d’emergenza.
I concetti fondamentali da ritenere sono senza dubbio :
- la sua presentazione variabile
- l’inaffidabilità di anamnesi ed esame fisico
- il fatto che possa colpire donne di qualsiasi età
- che dobbiamo usare l’ecografia come first step e la TAC come test più accuratoe che é fondamentale confrontarci con altri specialisti come il radiologo, il ginecologo o il chirurgo.
- che non esiste un timing chirurgico oltre il quale l’intervento non trova indicazioni
Come sempre in attesa delle vostre opinioni
Caro Carlo è sempre un piacere leggerti, articolo molto interessante! La torsione ovarica è tra le diagnosi differenziali da pensare sempre nella giovane donna con dolore addominale improvviso, il tuo post sicuramente è un buon ripasso per noi tutti. Ahimè da ecomaniaco devo confermare che POCUS non è così fenomenale per individuare questa patologia però oltre alla disamina che hai fatto volevo ricordare due segni che troviamo riportati in letteratura il “Double Bladder sign” ovvero la sensazione di insonare 2 vesciche quando in realtà una delle formazioni anecogene rappresenta una massa annessiale e lo “String of Pearls” ovvero l’immagine a collana di perle che presenta l’ovaio edematoso in torsione con i suoi follicoli spostati in periferia. Da Pocusista Nerd questi segni sono amara consolazione e consapevolezza che come hai ben detto la sensibilità in questo caso non è superba! Un caro saluto e Keep calm and scan!
Giuseppe, grazie di cuore per avere arricchito il post con il tuo sapere ecografico.