domenica 20 Giugno 2021

Parliamo di VITT – Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia

Un altro acronimo da imparare

E’ vero, non se ne può più, un altro acronimo da imparare, ma quel che conta come sempre è la sostanza, il significato. VITT sta per Vaccine Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia; in parole povere, l’assai raro, ma temibile evento avverso ai vaccini con vettore adenovirale.

A complicare le cose, qualcuno la chiama VATTS – Vaccine Associated Thrombotic Thrombocytopenia o TTS – Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome.

Per ora continuiamo a parlare di VITT.

Scusa Carlo…

Ormai non passa giorno che qualcuno, tra parenti e amici, mi chieda come comportarsi rispetto a vaccini come quelli prodotti da Astra-Zeneca o Johnson & Johnson.

Questo purtroppo grazie a una campagna di informazione a dir poco lacunosa e imprudente.

Cosa ne sappiamo?

Alcune settimane fa, ho partecipato ad un interessante webinar , tenuto da AcEMC su questo tema, la cui registrazione è disponibile sul loro canale YouTube .

Le prime segnalazioni

I primi casi vengono segnalati da un gruppo tedesco di Greinacher link, che descrive 11 casi di piastrinopenia e trombosi in sede atipica in pazienti sottoposti a vaccinazione “Astra Zeneca”, di cui 9 di sesso femminile e 6 deceduti.

Ipotesi patogenetiche

L’ipotesi patogenetica più accreditata è quella che la VITT sia simile alla HIT – Heparin Induced Thrombocytopenia di tipo II – link.

In questo modo il vettore adenovirale combinandosi all’eparansolfato endogeno presente nei vasi sanguigni è in grado, con l’intervento del complemento e PF4, di scatenare la reazione autoimmune.

Caratteristiche cliniche

Insorgenza tra i 4 e i 20 giorni dopo il vaccino

Conta piastrinica può variare tra 20 e 150.000 X 109/L, caratteristico il dimezzamento rispetto ai precedenti controlli

Sviluppo di trombosi in sedi inusuali (seni cavernosi, splancniche, trombosi polmonari non embioliche)

Sintomi

Il paziente può presentare sintomi caratterizzati da cefalea persistente, disturbi del visus, dolore addominale e toracico.

E’ inoltre possibile la presenza di manifestazioni emorragiche e di una coagulopatia da consumo, che peraltro rientra anche nella diagnosi differenziale.

Approccio al paziente

La SIE Società Italiana di Ematologia e la SISET Società Italiana Studio Emostasi e Trombosi, hanno proposto un algoritmo da seguire in questi casi.

SIE -Indicazioni di SIE per la gestione dei casi di piastrinopenia/ trombosi/ coagulopatia associata ai vaccini anti-SARS-CoV-2 link

SISET- Position Statement – link

CSVT = Cerebral Sinus Venous Thrombosis SVT= Splanchnic Venous Thrombosis HIPA Heparin Induced Platelet Aggregation Dex= dexamethasone ICH: intracranial haemorrhage; Ig-HD: high doses of immunoglobulins;

In pratica cosa dobbiamo fare

I pazienti che sviluppano sintomi sospetti entro 30 giorni dalla vaccinazione, devono essere sottoposti a una TC Total Body con mdc con l’intento di identificare eventuali trombosi ed emorragie.

Devono inoltre essere testati con una routine ematochimica che deve comprendere ovviamente oltre all’emocromo, test emocoagulativi di base quali INR aPTT Fibrinogeno e, in presenza di una trombocitopenia, il dosaggio degli anticorpi anti PF4.

A questo riguardo è importante sottolineare la possibilità di rinvenire tali anticorpi anche nella popolazione generale al di fuori dei casi di malattia e, per questo motivo, questo dato deve essere confermato da un test funzionale di II livello chiamato HIPA – Heparin-Induced Platelet aggregation.

E’ sempre fondamentale escludere la CID, anche se come già detto alcune forme di VITT possono talora associarsi a una coagulopatia da consumo.

E se nel mio ospedale non si dosano gli anticorpi anti PF4?

La flow Chart proposta dalla SISET prevede questa possibilità e consiglia di gestire il paziente come se fosse positivo.

Purtroppo il test funzionale di conferma viene eseguito in pochi laboratori in Italia.

Trattamento

L’approccio terapeutico cambia in base alla concentrazione piastrinica e prevede l’uso di Desametazone 40 mg ev die per 4 giorni, IG Vena ad alte dosi (1g/kg/die per due giorni) e nel caso le piastrine siano superiori alle 20 x 109/L l’uso di Fondaparinux o Argatroban ( in caso di insufficienza renale severa) – (vedi algoritmo)

Conta piastrinica inferiore a 20 x 109/L

Numero di piastrine tra 20 e 50 x 109/L

Piastrine tra 50 e 100 x 109/L

Piastrine > 100 x 109/L o conta precedente doppia rispetto all’attuale o sconosciuta

In alcune circostanze possono essere utilizzate anche la trasfusione di piastrine, la plasmaferesi o la Plasma-Exchange.

Se viene dimostrata una coagulopatia da consumo associata, questa andrà trattata utilizzando trasfusione di plasma fresco ed eventualmente di fibrinogeno.

Qualora il dosaggio degli anticorpi anti PF4 risultasse negativo può essere utilizzata l’eparina non frazionata o quella a basso peso molecolare.

Segnalare e conservare…

Non è superfluo ricordare che tutti casi accertati vanno segnalati all’ AIFA per la farmacovigilanza.

E’ bene inoltre prelevare un campione di sangue da conservare a – 20° per eventuali ulteriori indagini

Le UN Interim Guidelines

Pochi giorni fa sono state pubblicate le line guida ad interim da parte delle nazioni Unite. link

Hanno il pregio della praticità e sottolineano l’importanza della valutazione specialistica ematologica.

Degno di interesse poi, l’elenco dei sintomi che devono richiamare la nostra attenzione

e il periodo di insorgenza che varia tra i 4 e i 20 giorni.

Dove ricoverare i pazienti?

Tutti gli autori sono concordi che per il potenziale evolutivo di questa condizione clinica il luogo migliore per la loro gestione sia rappresentato dalla terapia intensiva o la medicina d’urgenza.

Considerazioni personali

E’ fondamentale tenere presente che la possibilità di incontrare pazienti con questa grave patologia è estremamente basso.

Risulta cruciale eseguire un’anamnesi accurata e una razionale valutazione dei sintomi, tenendo conto che, allo stato attuale delle conoscenze, non è possibile identificare dei veri fattori di rischio.

E’ del tutto evidente poi che, se da un lato non ha alcun senso sottoporre a una angioTC total body tutti i pazienti che si presentano in pronto soccorso con mal di testa, dall’altro è fondamentale mantenere un alto livello di attenzione per non mancare la diagnosi di una malattia potenzialmente fatale.

Come sempre buon senso, raziocinio clinico e una attenta valutazione della probabilità pre-test devono governare le nostre azioni.

Per rimanere aggiornati sul tema é possibile collegarsi al sito della International Society on Thrombosis and Haemostasis – link, costantemente aggiornato.

Come sempre in attesa dei vostri commenti.

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Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter | @empillsdoc

2 Commenti

  1. Buongiorno Carlo, io non darei per scontato che gli eventi trombotici siano tutti da ascriversi al vettore Adenovirus.
    A guardarci meglio dentro, l’effetto pro-infiammatorio e pro-trombotico è legato anche e soprattutto alla proteina Spike, che di fatto viene sintetizzata per qualsiasi vaccino venga somministrato.
    Si avrebbe, in base alla quantità di Spike prodotte, una saturazione più o meno importante degli ACE2 con conseguente riduzione della sintesi di angiotensina 1 9 e soprattutto angiotensina 1 7, che viene sintetizzata a partire dal vero killer di questa malattia e cioè l’angiotensina 2, con una squilibrio quindi del rapporto angiotensina 2, angiotensina 1 7.
    Il punto cruciale di tutta questa storia è l’angiotensina 1 7.
    Io la somministrerei, sia nella malattia, che in contemporanea all’uso dei vaccini.
    Buona giornata e grazie come sempre.

    • Agostino, grazie del tuo commento e di avere condiviso il tuo pensiero. La patogenesi della VITT non è affatto del tutto chiarita e quella da me citata è soltanto quella al momento, per quanto mi è dato di sapere, la più accreditata. Tra le altre ipotesi formulate c’è certamente quella da te suggerita e anche menzionata da Barbara Contino nel video dell’ACEMC che implica un ruolo della proteina spike e del sistema RAS. Grazie della precisazione.

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