Da sempre ci sono alcune cose che spaventano l’uomo più di altre, due fra tutte: l’emorragia di qualsiasi origine e la febbre. Entrambe infatti possono essere segno di infezioni ed epidemie spesso fatali e per cui spesso, non vi è cura. La recente epidemia di virus Ebola nell’Africa occidentale ne rappresenta un esempio perfetto. Non stupisce quindi l’enfasi data dai media e la preoccupazione che si sta diffondendo anche in zone così lontane dai focolai di epidemia come l’Europa e gli Stati Uniti; ma dobbiamo veramente preoccuparci? Esiste un rischio reale che questo virus cosi letale si diffonda e arrivi anche da noi?
Ho pensato che questo potesse essere un utile argomento da approfondire.
Come faccio spesso ho utilizzato Dynamed come EBM point of care su cui reperire le informazioni. La CDC e il Portale dell’Epidemiologia per la Sanità Pubblica sono state le altre fonti consultate
Vediamo cosa ho trovato
Incidenza e prevalenza
Questi i dati dell’epidemia di febbre emorragica da virus Ebola dell’Africa occidentale al 27 luglio 2014 , la più grande di sempre:
– casi totali 1323 di cui 729 deceduti (55%)
– Guinea 46o con 339 decessi
– Liberia 329 casi con 156 decessi
– Sierra Leone 533 con 233 morti
– Nigeria 1 caso: deceduto
WHO Disease Outbreak News 2014 Jul 31
Cause e fattori di rischio
Il virus Ebola è uno dei tanti virus in grado di determinare una febbre emorragica. Appartiene alla famiglia dei Filoviridae, identificato per la prima volta nel 1977
Trasmissione
– Per la trasmissione dell’infezione è richiesto:
- uno stretto contatto con le persone infette in particolare con i loro fluidi corporei
- esposizione a strumenti contaminati dai fluidi corporei come ad esempio aghi e siringhe
- la trasmissione per via sessuale può avvenire sino a 7 settimane dopo la guarigione
– Sebbene il serbatoio naturale del virus non sia stato identificato, sono stati proposti anche modelli di trasmissione dall’animale all’uomo:
- pipistrello
- primati non umani
- maiali
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/transmission
Il virus è riconosciuto come una potenziale arma di bioterrorismo attraverso una sua aerosolizzazione
Anamnesi ed esame fisico
Incubazione
Abitualmente è di 8-10 giorni potendo però variare da 2 a 21
Segni e sintomi
Si riconoscono due fasi.
Nella prima i pazienti lamentano più frequentemente:
- febbre elevata
- brividi
- cefalea
- dolori articolari e muscolari
- astenia
- anoressia e vomito
- dolore addominale
- diarrea
oppure più raramente
- rash maculo-papuloso
- occhi rossi
- mal di gola
- arrossamento del cavo orale e delle mucose
- difficoltà alla deglutizione
- dispnea
- dolore toracico
Nella seconda che in genere coincide con la fine della prima e l’inizio della seconda settimana di malattia
- oligoanuria
- manifestazioni emorragiche (ematemesi melena. emottisi, meno-metrorragie, ematuria, epistassi, emorragie congiuntivali,gengivali, petecchie)
- alterazioni nueropsichiatriche
La fase terminale della malattia si caratterizza poi per
- anuria
- tachipnea
- normotermia
- shock
– J Infect Dis 1999
– http://www.cdc.gov/vhf/ebola/symptoms/
Diagnosi
Il sospetto diagnostico soprattutto nella fase di esordio della malattia è ovviamente difficile in quanto i sintomi sono aspecifici e comuni ad altre più frequenti infezioni virali.
Di fronte a un fondato sospetto è mandatorio l’isolamento e la notifica all’autorità sanitarie.
Gli esami generali di laboratorio spesso evidenziano come in altre infezioni virali una linfopenia a volte associate a neutrofilia e piastrinopenia importanti e un aumento degli enzimi epatici
Per la diagnosi definitiva vengono di solito utilizzati :
- isolamento del virus
- PCR (polymerase chain reaction)
- ELISA
- Immunoistochimica
L‘isolamento del virus (la viremia persiste 2-3 settimane) avviene tramite inoculazione in colture cellulari di un campione di sangue o anche di saliva e urina, l’uso di questi ultimi liquidi biologici comporta inoltre un minor rischio di contagio per l’operatore sanitario
Diagnosi differenziale
Come si legge nel Portale di Epidemiologia per la Sanità Pubblica dell’ISS va posta sia con altre febbri emorragiche, come la febbre di Lassa e la febbre di Marburg, sia con altre patologie infettive con manifestazioni emorragiche come malaria, febbre tifoide, peste, borelliosi, melioidosi, tripanosmiasi africana, sepsi meningococcica e alcune infezioni trasmesse da artropodi. La diagnosi è affidata a laboratori di riferimento idonei
Terapia
Non esiste trattamento specifico e la terapia è solo di supporto con particolare attenzione al bilancio idroelettrolitico.
Un trattamento post esposizione è stato studiato su nove macachi infettati con virus Ebola con letalità del 100% a 10 min e 24 ore, con una sopravvivenza del 33%. Questo e altri trattamenti simili non sono mai stati provati sull’uomo
Prognosi
Abitualmente la mortalità è del 60-70% raggiungendo picchi del 90% per il subtipo Sudan. Lo shock e l’insufficienza multiorgano le cause dell’exitus. Raramente pero l’infezione può decorrere asintomatica nei contatti di pazienti infetti: Human asymptomatic Ebola infection and strong inflammatory response. Lancet 2000
Complicazioni
Nei pazienti sopravvissuti all’iniezione da virus Ebola dell’Uganda si sono manifestate una serie di complicazioni quali:
- perdita della vista
- perdita dell’udito
- disfunzione erettile
- emorragie
- debolezza muscolare
- psicosi
– Caring for the survivors of Uganda’s Ebola epidemic one year on Lancet 2001
Vaccini
Non esiste al momento attuale nessun vaccino efficace.
Considerazioni personali
Al momento attuale la possibilità che abbiamo di incontrare nei nostri pronto soccorso un paziente infetto dal virus Ebola è molto più che remota. Questo per una serie di considerazioni, in primis l’elevata mortalità del virus. I paesi africani dove è in corso l’epidemia poi, non sono mete turistiche comuni, né sede di importanti flussi migratori verso l’Europa. Come ci è spesso capitato di sottolineare è più facile incontrare un cavallo che una zebra, ma questo non vuol dire che dobbiamo dimenticarci che le zebre esistono e soprattutto di mettere in atto tutti quei dispositivi di protezione per salvaguardare noi stessi durante il nostro lavoro, questo sempre, Ebola o non Ebola!
Caro Carlo, come al solito post bello ed esaustivo. Qui in UK l’Ebola sta facendo molta paura e un po’ tutti ne parlano in giro e, soprattutto, chiedono informazioni.
Quello che mi piace far notare ai laici è che, nonostante sia l’outbreak più importante di Ebola, per 1400 morti si sta facendo tanto tanto baccano.
Ma non si fa mai troppa pubblicità al morbillo che nel 2012 ha fatto 122.000 morti (dati WHO – mortalità 30-100/100.000 sec. ISS) oppure al fatto che l’ “innocua” pertosse ha una mortalità di 300/100.000 sempre secondo ISS.
L’essere umano è buffo: ha tanta paura di tutto ciò che è esotico e lontano, poi però si permette di giocare con il killer proprio sotto casa.
Matteo, giustissime osservazioni che condivido completamente.
Carissimo Carlo,
grazie per il tuo post. Nel 2005, quando lavoravo come cooperante in Angola, mi sono trovata nel bel mezzo di una epidemia di Marburg, che ha avuto il suo apice dopo la mia partenza e nella quale ha perso la vita la stimata collega e cara amica dott.ssa Maria Bonino, di Biella. Morirono in un mese piu’ di 300 persone in una stessa citta’, Uige, tra cui tanti infermieri e operatori sanitari, senza contare i tanti bambini, i primiad essere stati colpiti. Tornata in Italia, la cosa fece notizia per la morte di Maria, ma a me sembrava che non se ne parlasse affatto. Certo che se se ne da la notizia per la paura del contagio da noi, tanto vale tacere, ma perche’ non distogliere lo sguardo dal nostro ombelico e cogliere l’occasione per pensare a come operano o nostri colkeghi in situazioni in cui non dispongono neanche di acqua corrente con diagnostica ridotta all’osso e morti che magari sarebbero state risparmiate nelle nostre rianimazioni, ma non li’ e l’OMS impotente. Scusa per l’intervento di pancia, ma caro Matteo, dire tanto rumore per 1400 morti, tra cui il collega eroico, non si puo’ sentire!
Ciao Barbara, grazie del tuo commento. Comprendo bene il tuo modo di sentire. Ogni persona che muore merita rispetto ancor di più se ha sacrificato la propria vita per aiutare gli altri. Non credo però che questo non debba farci riflettere sull’importanza del potere mediatico come filtro delle informazioni e sul peso reale di alcune minacce alla salute pubblica rispetto ad altre. E’ ancora nel ricordo di tutti l’ingiustificato e pilotato allarme, cosi enfatizzato dai mezzi di informazione, per la SARS. In questo senso credo debbano essere interpretate le considerazioni di Matteo.Un caro saluto.
Barbara, il mio intervento non tendeva certo a sminuire la morte di quelle 1400 persone (altrimenti che medico sarei?) né tantomeno chi ha avuto il coraggio di mettersi in gioco in loco, rischiando la vita. Come ti ha già detto Carlo, riflettevo sul fatto che i media fanno tanto clamore e creano ingiustificato allarme (perché come hai detto te la notizia viene data per il timore del contagio), ma non muovono un dito per informare la cittadinanza su tutte quelle misure (es. la vaccinazione) che potrebbero salvare migliaia di vite da morti evitabili. Tutto qui.
Grandissimo come sempre Carlo
Uno dei problemi italiani è che le malattie infettive e tropicali sono neglette….sinché non accade qualcosa che colpisca l’immaginario collettivo.
Epidemia di morbillo, casi di meningite, Ebola…
E’ ovvio che in quanto Tropicalista (e non Infettivologo soltanto) sono un po’ campanilista, ma direi che andrebbe data un pochino più di importanza a quegli specialisti che sembrano di nicchia, ma che in realtà non lo sono…
Presso il DEA di un Ospedale di Roma, a cui faccio da Second Consultant telematico, negli ultimi tempi son afferiti un sacco di eritrei (campo profughi vicino, nuovi arrivi dalla Sicilia) con malaria, MTS, malattie dermatologiche…
Senza nulla togliere agli Urgentisti e agli Internisti, magari avere un Infettivologo di riferimento in ogni ospedale sarebbe cosa buona e giusta…ma quando ma, in Italia, si fa una cosa buona e giusta?
Buoni virus a tutti (quelli cattivi lasciamoli ad altri…ops!)
Pg
P.S.: grande Carlo, come sempre
Mauro e PG grazie degli apprezzamenti.