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Ott
2015
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Paura di cadere

Avevo provato a convincere la sig.ra G.P.  che la sua vertigine era voglia di volare; peccato che messa in piedi la signora era caduta ai miei piedi e non penso perché volesse chiedermi di sposarla. Allora ho odiato Jovanotti e ho capito che la vertigine e’ forse soprattutto paura che il medico e del medico di cadare in una diagnosi errata.

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Più di una volta si e’ parlato di vertigini su questo blog (http://empills.com/2013/06/14/vertigini-il-nodo-irrisolto/). Ma fra i vari protocolli proposti, l’ultimo e  forse più convincente, il HINTS battery, aveva il difetto di non essere rivolto prevalentemente ai medici del l’urgenza e di essere stato validato non in un setting di dipartimento di emergenza (https://www.youtube.com/watch?t=1&v=bLL_uJrC0fA).

È in questo contesto, all’interno del DEA dell’Ospedale Careggi di Firenze, che invece è stato progettato e pensato lo STANDING, protocollo di valutazione della sindrome vertiginosa isolata in pronto soccorso. Per non avere più paura di cadere.

Due presupposti, ormai ben dimostrati dalla letteratura, devono essere noti: la vertigine presupposta isolata può nascondere un evento ischemico cerebrale (http://emcrit.org/wp-content/uploads/dizzy-SR.pdf); i pazienti non sono in grado di definire se la vertigine di cui soffrono sia effettivamente soggettiva o oggettiva http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17976352).

Come possiamo evitare di cadere? La risposta è nella tabella sottostante.

 

Approccio STANDING. VN: neurite vestibolare. HIT: head impulse test. Tratto da (1)

Figura 1. Approccio STANDING. VN: neurite vestibolare. HIT: head impulse test. Tratto da (1)

L’algoritmo diagnostico prevede uno step sequenziale di quattro passi:
1. La prima valutazione diagnostica consiste nella ricerca della presenza di un nistagmo spontaneo da valutare in posizione supina dopo 5 minuti di riposo; in assenza di nistagmo spontaneo in posizione di sguardo primaria, bisgona ricerca la presenza di un nistagmo posizionale tramite le manovre di Pagnini McClure e di Dix Hallpike. La positività di tale manovre è diagnostica di VPPB.

2. In caso di nistagmo spontaneo, bisogna valutarne la direzione:

  • Un Nistagmo Multidirezionalebidirezionale – verticale puro – torsionale è fortemente sospetto per un origine centrale della vertigine
  • Un Nistagmo unidirezionale richiede un ulteriore valutazione

3. In caso di nistagmo spontaneo unidirezionale bisogna eseguire l’Head Impulse Test (riflesso vestibolo-oculare):

  • Positivo: diagnostico di neuronite vestibolare
  • Negativo: sospetto di Vertigine centrale

Chi,esattamente come me, avesse sempre ignorato l’esistenza di questo test, può colmare tale lacuna al link seguente (http://headimpulse.com/head-impulse-testing/what-head-impulse-test-hit)

4. In Caso di assenza di nistagmo posizionale o spontaneo valutare l’assunzione di postura ortostatica – la postura e la deambulazione; la negatività di tale valutazione porterà alla diagnosi di una condizione di pseudovertgine, la sua positività ad ipotizzare una causa centrale di vertigine

Pertanto facile, semplice, applicabile anche da chi non ha velleità da neuro oftalmologi.
Ma funziona?
Secondo i medici del Dea dI Firenze lo impari in sei ore, lo applichi in 9 minuti e ti permette di ridurre del 40% la richiesta di esami strumentali e del 25% l’ospedalizzazione, con  sensibilità e specificità riportate in tabella sottostante; soprattutto nessun  delle cause riferite come periferiche è stata scoperta essere di natura centrale.

Caratteristiche del protocollo STANDING. Il paragone è nei confronti della procedura standard

Tabella 1. Caratteristiche del protocollo STANDING. Il paragone è nei confronti della procedura di valutazione clinica standard. Tratto da (1).

Abbiamo messo le rotelle alla bicicletta delle vertigini per non cadere?
Difficile dirlo, sicuramente precoce poterlo affermare. Il protocollo è stato validato solo in un centro, il gold standard era rappresentato non dalla RM in tutti i pazienti ma dalla valutazione dello specialista, la valutazione del nistagmo e del riflesso vestibolooculare – HIT richiedeva l’uso degli occhiali di frentzen, occhiali mai visti in dea, le categorie diagnostiche che venivano escluse dalla valutazione standing erano etichettate come pseudo vertigini senza ulteriori precisazioni.

Tutto Vero.

Io però non ho più paura di cadere o di far cadere i miei pazienti con la vertigine. E i paziente possono fidarsi di te https://www.youtube.com/watch?v=LvG12qnnY_g

 

Bibliografia

  1. Vanni S, Nazerian P et al. Can emergency physicians accurately and reliably assess acute vertigo in the emergency department? Emergency Medicine Australia 2015;27:126-131.
  2. Vanni S, Pecci R et al. STANDING, a four-step bedside algorithm for differential diagnosis of acute vertigo in the Emergency Department. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2014;34:419-426.
  3. Tarnutzer AA, Berkowitz AL et al. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acte vestibolar syndrome. CMAJ 2001; 183(9).
  4. Newman-Toker DE, Cannon LM et al. Imprecision in pazient reports of dizziness symptom quality: a cross-sectional study conducted in an acute care setting. Mayo Clin Proc 2007;82(11):1329-1340.
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2 Commenti

  1. SEI SULLA BUONA STRADA PER CRESCERE MA SEI GIA’ BRAVO.L’ ARGOMENTO VERTIGINI, FREQUENTE NEGLI AMB DI NOI CARDIOLOGI, E’ SPESSO SOTTOVALUTATO,ED E’ OPPORTUNO RICORDARE CHE PUO’ NASCONDERE UN EVENTO ISCHEMICO CEREBRALE.

  2. maria

    ottimo articolo, molto pratico e molto utile per noi che lavoriamo in pronto soccorso e che sappiamo bene come la sindrome vertiginosa sia per noi molto ostica.
    tutti noi dobbiamo crescere, in ogni istante della nostra professione, ma tu sei già un fuoriclasse, anche per l’entusiasmo e la passione che metti nel tuo lavoro e che traspare da quanto scrivi.

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