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Dic
2017
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Pazienti in NAO: quali farmaci evitare.

Pazienti n NAO per una fibrillazione atriale…

L’uso dei NAO, nonostante le limitazioni prescrittive dell’AIFA, si sta diffondendo rapidamente anche da noi.

La fibrillazione atriale non valvolare una delle indicazioni cardine.

Come per il warfarin esiste  però un numero di farmaci che potenzialmente ne possono aumentare il rischio emorragico condividendone la stessa via metabolica ( CYP3A4 inibitori e glicoproteina P agonisti )

E’ stato recentemente pubblicato  su Jama uno studio dal titolo Association Between Use of Non–Vitamin K Oral Anticoagulants With and Without Concurrent Medications and Risk of Major Bleeding in Nonvalvular Atrial Fibrillation con l’obiettivo di verificare proprio quale fosse l’incidenza di sanguinamenti maggiori in questi pazienti.

 

Lo studio

E’ stato condotto uno studio retrospettivo di coorte utilizzando il Taiwan National Health Insurance database su 91.330 pazienti con fibrillazione atriale che avevano ricevuto almeno una prescrizione di apixaban dabigatran o rivaroxaban nel periodo compreso tra il 1 gennaio 2012 e il 31 dicembre 2016.

I farmaci

I farmaci analizzati sono stati: atorvastatina, digossina, verapamil, diltiazem, amiodarone, fluconazolo, ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo, o posaconazolo, ciclosporina; eritromicina, claritromicina; dronedarone; rifampicina; fenitoina.

 

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Outcome

L’outcome principale dello studio è stata l’incidenza di sanguinamenti maggiori definiti come emorragia intracranica, gastroenterica , urogenitale o di altra natura che ha richiesto l’ospedalizzazione mediante accesso al pronto soccorso.

 

Risultati
  • Dei 91.330 pazienti con fibrillazione atriale non valvolare il 55,8% erano uomini. l’eta media 74.7 anni
  • 45.347 pazienti erano in terapia con  dabigatran, 54 006 con rivaroxaban e 12 886 con apixaban.
  • furono registrati 4.470  sanguinamenti maggiori
  • L’uso concomitante di NAO e amiodarone, o fenitoina o fluconazolo o rifampcina determinava un incremento significativo dei sanguinamenti , incidenza per 1000 persone anno.

 

Nello specifico
  • 38.09 per uso NAO da solo vs 52.04 per amiodarone  e NAO (difference, 13.94 [99% CI, 9.76-18.13]);
  • 102.77 per uso NAO  da solo vs 241.92 per fluconazolo e NAO (difference, 138.46 [99% CI, 80.96-195.97]);
  • 65.66 per usio NAO da solo  vs 103.14 per rifampicina e NAO (difference, 36.90 [99% CI, 1.59-72.22);
  • 56.07 per uso  NAO da solo vs 108.52 per fenitoina e NAO (difference, 52.31 [99% CI, 32.18-72.44]; P < .01 for all comparisons).

L’uso concomitante di NAO e atorvastatina, o digossina o eritromicina o claritromicina determinava un numero di sanguinamenti più basso rispetto all’uso dei NAO da soli.

Nessun effetto sugli eventi emorragici aveva l’uso di verapamile, diltiazem, ciclosporina, ketoconazolo, voriconazolo, posiconazolo e dronedarone in associazione ai NAO

 

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Limitazioni

lo studio ha diverse limitazioni come precisato dagli stessi autori

  • Non è stato incluso nella valutazione retrospettiva l’edoxaban , introdotto in teraia nel 2016. Le conclusioni di questo studio per quanto verosimili visto ilmeccanismo di azione , non possono quindi essre estese anche all’uso dell’edoxaban.
  • I dati di funzione epatica e renale, la cui funzione può essere rilevante ai fini di un eventuale sanguinamento, non erano disponibili per tutti i pazienti.
  • il rischio emorragico per la popoloziane asiatica è diverso rispetto a quella occidentale e di questo bisogno tenere conto
  • Nel modello applicato a quetsa ricerca non è stato preso in esame il dosaggio dei NAO, il che, anch’esso può avere il suo peso.

 

Conclusioni

Le conclusioni degli autori sono in accordo con i risultati che hanno evidenziato, pur con le limitazioni su esposte, un aumentato rischio emorragico nell’uso concomitante di apixaban, dabigatran e rivarioxaban e amiodarone, fluconazolo, rifampciina e fenitoina.

 

Considerazioni personali

Molte delle considerazioni che vengono fuori dai risultati di questo studio sono già presenti nei “bugiardini” dei farmaci studiati: apixaban, dabigatran, rivaroxaban.

E’ inoltre possibile valutarle eseguendo una ricerca su CODIFA.

Ciò detto l’articolo, pur con le sue limitazioni, ha il pregio di confermarle e di segnalare inoltre l’innocuità di alcune associazioni come quella con l’atorvastatina.

E’ inoltre spunto di riflessione su un argomento, a mio avviso, troppo spesso poco considerato come quello dell’interazione tra i farmaci.

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2 Commenti

  1. Davide Tizzani

    Vado a memoria ma mi sembra che una importante novità ci sia in queste conclusioni. Secondo le indicazioni dell’ EHRA la sola terapia con amiodarone e NAO non era un motivo sufficiente per adeguare la posologia dell’anticoagulante orale. Questo studio potrà cambiare questa raccomandazione?

    1. Davide, grazie del tuo commento.
      Onestamente non saprei. Non credo che questo lavoro possa dare indicazioni così definitive. Lo studio ha troppe limitazioni per essere considerato conclusivo. Sempre di più dovremmo porci però la domanda se quel paziente in terapia con i NAO abbia realmente necessità di essere trattato anche con amiodarone.

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