Sempre lui. Quello che ti fa sentire sempre ignorante. E tu detesti esserlo. Ma in fondo solo perchè probabilmente vorresti saperne come lui e quanto lui. Se ti fermi e pensi, in realtà ogni volta ti offre qualcosa. Ogni volta ti spinge a riflettere. Ad approfondire. A studiare. Ti fa sentire impreparato e, per fortuna, così puoi rimediare.
“Perchè invece della fascia iliaca non gli fai il PENG?”
“Ma fatti i c…. tuoi!” vorresti dirgli. Poi ragioni ed anche questa volta, pensi che abbia ragione.
Cosa sapevamo
Il blocco del nervo femorale o il blocco della fascia iliaca sono usati frequentemente nei paziente con frattura di femore a causa della buona efficacia antalgica e dell’effetto opiod sparing con la relativa riduzione degli effetti collaterali, in modo relativamente ed anche assolutamente sicuro.
Tuttavia una parte della letteratura riferisce una efficacia analgesica solo moderata (riduzione del dolore pari ad una valore di 3.4 sulla scala NRS) e l’assenza di copertura sul nervo otturatorio, che riduce l’efficacia antidolorifica di tale procedura.
Cosa abbiamo scoperto
La capsula anteriore dell’anca, la sezione dell’articolazione maggiormente innervata, è innervata dal nervo femorale, dal nervo otturatorio (in misura minore) e dal nervo otturatorio accessorio. Questi nervi dovrebbero essere pertanto il principale obiettivo dell’analgesia locoregionale.
Recente studi anatomici sull’innervazione dell’anca hanno condotto all’indentificazione di importanti landmarks anatomici per permettere l’anestesia delle branche sensitivi per l’articolazione dell’anca (“rami articolari) del nervo femorale e del nervo otturatorio accessorio, altrimenti non “silenziati” dai blocchi locoregionali standard.
Infatti i rami “articolari” del nervo femorale al livello L4 e L5 penetrano nel muscolo iliaco e decorrono profondamente al muscolo psoas ed al suo tendine, fra la spina iliaca anteriore inferiore e l’eminenza pubica. Il nervo otturatorio accessorio decorre anche lui posteriormente al muscolo psoas passando sopra l’eminenza pubica.
Ripassiamo l’Anatomia
Il nervo femorale origina dai rami ventrali di L2-L4 del plesso lombare; i rami articolari originano prossimamente lungo il decorso del nervo, motivo per cui il blocco femorale o della fascia iliaca non determina una loro analgesia.
Il nervo otturatorio è formato dalle divisione anteriore di L2 L3 e L4, decorre attraverso le fibre del muscolo psoas, per poi impegnarsi nel canale degli otturatori. Il rame anteriore darà origine al ramo cutaneo, che determina l’innervazione della cute della parte mediale della coscia.
Il nervo otturatorio accessorio è presente nel 10-30% dei pazienti; origina dai rami ventrali di L2-L3-L4.
Le branche articolari del nervo femorale e del nervo otturatorio accessorio sono consistentemente identificati fra la spina iliaca anteriore inferiore e l’eminenza ileopubica mentre il nervo otturatorio è posizionato vicino all’acetabolo inferomediale.
Grazie a queste informazioni, è stato sviluppato un nuovo blocco locoregionale per l’anestesia della frattura del femore, il PENG block.
Tale tecnica prevede la deposizione dell’anestetico locale nel piano fasciale fra il muscolo psoas ed il ramo pubico superiore.
L’azione anestestica sui rami articolari del nervo femorale, del nervo otturatorio e nervo otturatorio accessorio lo dovrebbero rendere più efficace rispetto ai blocchi “tradizionali”.
Cosa ci serve?
Nulla di diverso rispetto al nostro carello che conosciamo già. Il PENG block è eseguito sotto la guida ultrasonografica e richiede:
- Paziente in posizione supina, meglio se in trendelenburg, con un’adeguato e comodo accesso all’area inguinale dell’arto offeso;
- Un’esame neurovascolare dell’estremità inferiore completo e dettagliato;
- Un’ecografo con sonda lineare o convex, da posizionare controlateralmente all’arto da “bloccare”;
- Guanti e dispositivi di protezione indivuale;
- Garze, telino, coprisonda, gel e disinfettante per asepsi cutanea;
- Ago 23-25 G per infiltrazione anestetica della cute;
- Ago da Blocco 22 Gauge 80 mm;
- Tubo connettore fra ago e 2 siringhe da 20ml: la prima piena di Soluzione Fisiologica utile a smussare i tessuti ed identificare correttamente la punta dell’ago e la zona di iniezione; la seconda con la soluzione anestetica preparata;
- Anestetico locale con un volume totale da iniettare di 20 ml – esempio ropivacaina 0.5% 20 ml
- Carrellino di emergenza e emulsione lipidica al 20% come antidoto ad una eventuale LAST (local anesthetic systemic toxicity) – syndrome;
Come ti blocco?
Il blocco regionale è eseguito con il paziente in posizione supina. Sinteticamente, é la versione (sopra)inguinale del blocco del nervo femorale.
Esistono differenti tipi possibili di scansione: la mia scelta personale è la scansione trasversale obliqua.
La nostra sonda (convex o lineare a seconda del habitus del paziente) è posizionata in un piano trasverso a livello inguinale sopra la spina iliaca anteriore inferiore, per poi allinearsi con il ramo/osso pubico ruotando la sonda in maniera antioraria di circa 45 gradi. Una trasversale obliqua sulla/sopra la testa del femore.
La sonda viene traslata cranialmente e delicatamente in modo da ottenere l’immagine dell’anello pelvico: spina iliaca anteriore inferiore ed eminenza pubica, con l’immagine iperecogena del notch iliopsoas nel mezzo.
L’immagine ottenuta in questo modo presenta: l’arteria femorale (FA) ed il nervo femorale superficiale alla fascia muscolare, il muscolo pettineo (PE) ed il muscolo ileopsoas ipoecoecogeno con il suo tendine iperecogeno, l’eminenza ileopubica (IPE), la spina iliaca anteriore inferiore (AIIS).
Con tecnina in plane, con un approccio laterale mediano, tramite un ago 22 G 80 mmm ed una inclinazione di 30-45°C, posizioniamo la punta dell’ago nel piano fasciale fra il tendine del muscolo psoas superiormente e l’osso pubico posteriormente, evitando le strutture vascolonervose. Dopo aver aspirato, la soluzione anestetica è iniettata 5 cc alla volta osservando un adeguata diffusione in questo piano fasciale, fino a 20 cc di volume totale iniettato.
La diffusione dell’anestetico dovrebbe essere tale da raggiungere il piano sottopettineo (fra il muscolo pettineo ed il muscolo otturatorio esterno) dove decorrono le fibre articolari del nervo otturatorio.
Funziona?
Nello studio di validazione vi sono alcuni punti importanti da sottolineare:
- la riduzione media del NRS era maggiore rispetto a quella ottenuta con altre tecniche di anestesia loco regionale (7 vs 4);
- il beneficio algico era ottenuto con qualsiasi tipologia differente di frattura di femore;
- il blocco è puramente sensitivo, determinando un risparmio delle funzioni motorie rispetto alle altre metodologie di blocco locoregionale standard.
Uno studio eseguito nel dipartimento di emergenza ha dimostrato una significativa migliore potenza analgesia del PENG Block rispetto alla convenzionale analgesia.
In questo studio la procedura era eseguita da medici d’urgenza, in un tempo medio di circa cinque minuti.
In un altro studio eseguito in dipartimenti d’emergenza australiani il PENG block si è dimostrato associato ad una maggiore riduzione del consumo di terapia analgesica parenterale oppiacea.
E’ sicuramente una tecnica “relativamente nuova”, che per definizione, per valutare la vera efficacia analgesica ed i rischi associati, richiede studi controllati randomizzati.
Sicurezza
Le tecniche di anestesia regionale richedono una conoscenza completa delle possibile complicanze associate: infezioni, sanguinamenti, danno nervoso, tossicità da anestetico locale; complicanze che l’utilizzo dell’ecografia ha ridotto in modo consistente.
Dato che il PENG block è una nuova tecnica di anestesia regionale, non esistono studi epidemiologici di raccolta e descrizione delle principali specifiche complicanze di questo tipo di blocco.
Alcuni autori hanno ipotizzato un possibile teorico rischio di lesione all’uretere pelvico, che decorre in stretta relazione con il nervo otturatorio: possibilità che studi clinici non hanno mai dimostrato.
Conclusioni
Il PENG block è una nuova e valida tecnica alternativa di analgesia regionale. La migliore comprensione della anatomia dell’innervazione dell’anca e dei diversi piani in e su cui decorrono e scorrono i nervi responsabili, apre a nuove possibili opzioni terapeutiche, che devono essere valutare e validate.
Ma apre a noi inediti orizzonti e plausibili nuovi certezze: smettere di considerare ogni cosa scontata e già scoperta ma aprirsi alla possibilità che abbiamo ancora l’opportunità di cambiare le cose, introdurre miglioramenti, scoprire nuove tecniche, “change the game”. La risposta sta lì: nel porsi le giuste domande.
Bibliografia
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Articoli bellissimi come sempre. Mi domando però perché ci sia questa impellente necessità di voler padroneggiare competenze che da anni appartengono ad un’altra specialità creando dei medici di emergenza urgenza ibridi che in realtà non padroneggiano nulla…
Puntualmente ad ogni post su blocchi nervosi ed anestesia locoregionale arriva un commento da parte di un anestesista che recrimina per una invasione di campo. Ancora una volta credo sia importante sottolineare che l’elemento centrale sia la competenza e la formazione non l’etichetta. Nella mia lunga carriera professionale, grazie anche a una sempre maggiore frammentazione delle specializzazioni mediche, ho incontrato cardiologi con competenza minima o nulla di ecocardiografia e medici d’urgenza assolutamente in grado di offrire un esame completo sotto ogni punto di vista. Lo stesso vale, ad esempio, per l’interpretazione elettrocardiografica di alcuni infermieri, assai più competenti di molti medici, un nome fra tutti quello di Felice Arcamone, che non solo interpreta ma insegna l’elettrocardiografia. Che dire poi dei medici d’urgenza che insegnano a corsi internazionali sulla gestione avanzata delle vie aeree e sono parte, a pieno titolo, di team di elisoccorso, un tempo assolutamente prerogativa degli anestesisti rianimatori. Difficile pensare che il trattamento del dolore non debba far parte delle competenze del medico d’urgenza. Dirò di più I MEU fanno corsi sempre affollati su analgesia e sedazione e hanno scritto un bellissimo libro che, sono convinto, è stato acquistato anche da molti anestesisti. Ribadisco che lo spirito che ci deve muovere deve essere quello della collaborazione nel rispetto delle reciproche reali competenze per il bene del paziente.
Quando ho letto che ci sono meu che insegnano a corsi internazionali sulle vie aeree difficili un sorriso mi è scappato 😉
Ciao mi fa piacere averti strappato un sorriso. Ebbene si faccio outing. A parte dirigere la struttura formazione area 118 della Toscana Centro ed essere il responsabile scientifica tra gli altri del corso vie aeree, faccio da anni parte di una faculty internazionale che si occupa di erogare corsi di formazione sulla gestione delle vie aeree (SALAD, BIG SALAD, HITTER ecc…). All’interno della faculty mi occupo della parte preospedaliera insieme a Fabrizio Tarchi (infermiere!!!) e Francesco Patrone (come me medico di medicina d’urgenza). Ti devo confessare che ho dei precedenti in fatto di suscitare ilarità perchè in passato ho strappato un sorriso a Jim DuCanto e George Kovaks quando io medico di medina d’urgenza, di fronte a tali maestri delle vie aeree, cedevo il passo riverente. Sorridendo mi hanno detto: “Mario we share technical knowledge, but you have to teach us how to apply those techniques (Jim si riferiva in particolare alla SALAD) in your own environment”. Ho imparato tanto da loro ma penso che anche loro hanno attraverso la mia esperienza compreso molto di un mondo che conoscono solo marginalmente ed in cui non si sognano nemmeno di mettere piede. Da allora il nostro rapporto umano e professionale è stato sempre molto sereno amichevole nel rispetto naturale delle competenze. Vedi Alex ci accomuna sicuramente il sorriso ma mi sembra di capire anche la voglia di condividere aspetti tecnici e non da poter poi applicare eventualmente insegnare ognuno nel nostro setting specifico. Poi se ti fa piacere partecipa ad uno dei nostri eventi ci sarà la possibilità di approfondire di persona tantissimi argomenti interessanti per entrambi. https://www.intubatiem.org/courses.
Ciao Alex, grazie mille del commento. Penso che il problema in fondo sia la considerazione del profilo dello specialista in medicina d’urgenza. Ho pensato molto dopo il tuo commento e ho lavorato: due turni in un pronto soccorso relativamente importante di una città del Nord Italia. Nelle mie ore di lavoro ho visto 5 fratture di femore. Tutte stranamente sofferenti. Non pensi che sia utile per il paziente che il medico che accoglie questi pazienti nel suo reparto sia anche formato nella migliore gestione del dolore possibile? Che sia il medico d’urgenza, l’ortopedico o l’anestesista, per me è giusto che quel paziente non debba aver male. Lo fa chi lo sa fare. E chi non lo sa fare se vuole deve poter imparare. Condivisione delle competenza, umiltà nell’apprendimento e nella conoscenza dei proprio limiti, richiesta di aiuto e cooperazione fra colleghi più che fra specialisti. Questa è la medicina che sogno. Alex quale è invece quella che sogni tu?
Se desiderate così tanto la condivisione delle competenze come mai avete sempre lottato e continuate a lottare per cacciare chi ha una specialità in anestesia rianimazione terapia intensiva e del dolore dall’emergenza urgenza? Sarà che la condivisione delle competenze vale solo quando fa comodo a voi ?
Ciao! Aggiungerei solo che il Peng appartiene ai Deep Nerve Blocks e che quindi sottostà alle regole di sospensione degli anticoagulanti e antiaggreganti delle anestesie spinali ed epidurali, fare riferimento alle ultime linee guida EJA 2022😉
Marylù, grazie del tuo commento e delle precisazioni
Grazie Davide per questo bellissimo post e grazie Carlo per questo commento