lunedì 22 Aprile 2024

Per favore tutti i parenti fuori…

Con questa frase gli addetti alla sicurezza del pronto soccorso invitano parenti e visitatori, terminato l’orario di visita, ad allontanarsi dal DEA. La presenza dei famigliari nei dipartimenti di emergenza è un tema piuttosto dibattuto. Un pronto soccorso aperto ai parenti senza limitazioni di orario, è per quanto mi consta e con le dovute eccezioni, in genere non bene accetto dal personale sanitario, almeno alle nostre latitudini.

L’argomento è sicuramente interessante anche perchè spesso causa di contenzioso tra personale e utenti ( pazienti e parenti o accompagnatori)

Si possono configurare 3 diverse situazioni  in cui vi è richiesta da parte dei parenti di rimanere in pronto soccorso presso i loro cari:
– bambini o minori
– rianimazione o procedure invasive
– degenza che possiamo definire ordinaria, ovvero priva di criticità

Per quanto riguarda i bambini è previsto dalla legge che almeno uno dei genitori sia presente e questo in genere non rappresenta un problema, anche se la gestione dei genitori spesso è ben più complicata di quella dei piccoli pazienti.

Più complesso e difficile é analizzare il comportamento che teniamo nelle due altre situazioni.
Esiste, per quanto riguarda la presenza dei parenti  durante le manovre di rianimazione, molta letteratura. I lavori e le revisioni su questo topic derivano da studi pubblicati in paesi però molto diversi da noi per mentalità e comportamento. Non stupisce poi che la maggior parte di essa compaiano su riviste infermieristiche; sono infatti proprio gli infermieri a essere il primo punto di contatto tra pazienti, parenti e struttura sanitaria.
Su Journal of Emergency Nursing del settembre 2011 è stata pubblicata dall’ ENA – Emergency Nurses Association -, la società americana degli infermieri dell’emergenza,  una revisione evidence-based  : Emergency nursing resource: family presence during invasive procedures and resuscitation in the emergency department. che aveva lo scopo di rispondere a questa domanda: la presenza dei famigliari ha un’influenza positiva o negativa sui pazienti, familiari e personale sanitario?

Queste le conclusioni:

  • C’è qualche evidenza che i pazienti preferiscono avere i familiari presenti
  • C’è forte evidenza che ai membri della famiglia sia offerta la possibilità di essere presenti durante le procedure invasive o le manovre di rianimazione
  • C’è scarsa o nessuna evidenza che tale presenza sia dannosa a pazienti, parenti e staff sanitario
  • Esiste forte evidenza che la presenza dei parenti non interferisce con la cura del paziente
Gli autori concludono che la presenza di parenti e famigliari durante le procedure invasive o le manovre di rianimazione dovrebbe essere offerta come opzione a persone ritenute appropriate e dovrebbe far parte di linee di comportamento scritte e  validate dalla struttura sanitaria.

Queste conclusioni sono state fatte proprie da un Position Statement della stessa ENA e dalle Linee Guida della AHRQ Agency for Heathcare Research and Quality

Che i famigliari possano essere una risorsa per i pazienti in condizioni critiche è un’idea sicuramente nuova , almeno in Italia, ma qualcosa in questa direzione si sta muovendo tanto che in alcuni reparti di terapia intensiva lasciano le porte aperte 24 ore su 24, uno fra tutti quella dell’ospedale San Giovanni Bosco di Torino come recentemente testimoniato in una puntata della trasmissione televisiva Report.

Il punto di vista dei famigliari è bene espresso inoltre, dal sito web ospedaleaperto.com ,dove vengono condivise idee ed esperienze di ex pazienti e dei loro familiari ricoverati presso la terapia intensiva del Dr Livigni.
Ma in pronto soccorso , al di fuori delle situazioni critiche, qual è l’atteggiamento maggiormente diffuso?
Mentre la letteratura è ricca di lavori e riflessioni nella gestione dei famigliari vittime di eventi critici, lo è molto meno per le situazioni che potremmo definire più ordinarie.
Incrociando su Pubmed i termini MeSH Emergency Service, Hospital AND Family ho trovato solo due review

The patient experience in the emergency department: A systematic synthesis of qualitative research.

Emergency: family-centered care in the ED.

In entrambi i lavori viene enfatizzato quanto l’aspetto umano e relazionale possa avere effetti positivi non solo per i pazienti e famigliari, ma anche per gli operatori.
Queste conclusioni sono estrapolabili anche da noi ? Qualche tempo fa avrei certamente risposto affermativamente. Nel caos che regna quotidianamente nei nostri pronto soccorso ( almeno in quelli che frequento abitualmente), dove è difficile farsi largo tra una barella e l’altra è difficile trovare spazio anche per i famigliari, anche se credo che quella sia la strada giusta., forse l’unica da percorrere per cercare tutti di vivere meglio.
Il tema senza dubbio merita una discussione aperta. A voi la parola.
Carlo D'Apuzzo
Carlo D'Apuzzo
Ideatore e coordinatore di questo blog | Medico d'urgenza in quiescenza | Former consultant in Acute Medicine | Specialista in medicina interna indirizzo medicina d’urgenza e in malattie dell’apparato respiratorio | #FOAMed supporter

11 Commenti

  1. Il “problema di latitudine” mi ha subito strappato un sorriso. Io sono specializzanda in Neurochirurgia in Germania da quasi 3 anni e, per quanto mi ricordo dalla mia breve esperienza in pronto a Torino del 2009, il rapporto con i parenti (soprattutto nell´area gialla) era sempre alquanto conflittuale.
    Nel nostro pronto soccorso non c´é limite al numero dei familiari (siamo in Germania, solitamente si auto-limitano) tranne in Shock-Room, lí c´é divieto di accesso. In quel caso i parenti vengono aggiornati sull´esito degli esami e sul piano terapeutico (direttamente in sala? monitoring in reparto?).
    Ma soprattutto, nella nostra Rianimazione neurochirurgica non solo i familiari, ma anche parenti e amici possono visitare i pazienti 24 ore su 24. Qui i familiari DEVONO essere informati possibilmente di persona, sia dell´arrivo del paziente, sia delle complicazioni (es. l´emorragia cerebrale si é ingrossata, il paziente é diventato incosciente ed é stato operato), cosí come del massimo peggioramento. Durante un´intubazione, una manovra invasiva o una RCP (anche del vicino di letto) vengono fatti accomodare fuori, e se il paziente viene portato ad esempio in TC i parenti devono aspettare in un´apposita saletta. Durante la rianimazione farmacologica i parenti possono restare. E non é per nulla un problema. Anzi, in questo modo si notano la presenza medica e infermieristica e il rapporto con pazienti e familiari risulta un po´ piú rilassato. Spesso si piange, a volte di piú, l´atmosfera é di solito molto rilassata… ma forse é solo una questione di latitudine.

  2. Da noi (DEA Cuneo, 80.000 passaggi nel 2011) si è soliti lasciare 1 parente accanto al pz per tutto il tempo di permanenza in DEA, visite comprese, antishock inclusa. Il problema è che tale comportamento viene spesso inteso come permissivismo ed è una guerra quotidiana perchè l’accompagnatore non è mai singolo. Inoltre il nostro DEA è completamente e proprio strutturalmente aperto, e quindi è difficile contenere, se non con il richiamo verbale, l’eccessiva folla degli accompagnatori.
    Di per sè la presenza dell’accompagnatore è positiva. Rimane, almeno da noi, il problema del sovraffollamento e dell’eseguità degli spazi.

  3. Gricelda e Niqoletta grazie delle vostre testimonianze. Può solo apparentemente stupire che anche nel nostro mondo globalizzato persistano modi ancora molto diversi di “vivere malati e malattie”. Non credo sia un male. E’solo difficile per noi approcciare persone e modi di pensare a volte molto lontane dai nostri anche se sovraffollamento e spazi non adeguati rappresentano problemi maggiori della comunicazione e della relazione

  4. Io suggerirei di far stare i parenti in Sala Operatoria…insomma, parliamoci chiaramente: il paziente sarebbe più sereno a sapere il parente vicino…e il parente potrebbe vedere lo zelo del personale operatorio…magari qualche lacrimuccia condivisa se l’intervento si complica…Al limite anche durante l’autopsia sarebbe carino far stare i parenti, così si potrebbero rendere conto che nulla viene loro nascosto… In Pronto Soccorso, poi, una pacchia! Tutti assieme appassionatamente…magari il parente potrebbe cuffiare il catetere vescicale o girare la scialitica…Ragazzi!! Io non so voi come e quanto lavoriate e dove, ma nel nostro DEA i parenti chiedono e chiedono e chiedono e rallentano il lavoro e si lamentano e pretendono attenzioni in momenti in cui invece Infermieri OSS e Medici sono impegnati in altro, che guardano mentre i pazienti, in spazi esigui urinano o vengono cambiati…esistono medici che approvano che i parenti stiano sempre dentro: sono coloro che non escono mai dalla saletta, che non “vedono” cosa accade fuori…Inoltre ricordate una cosa detta sopra: in Italia non esiste l’autoregolamentazione: i parenti entrano a frotte, spalancano le porte delle sale visita mentre E’ in corso, la visita…Potrei aggiungere che aumenta il rischio di infezioni, ma sarebbe come sparare sulla Croce Rossa (qualche volta mi piacerebbe farlo davvero)…Le cose importanti da fare son far vedere che i nostri DEA sono disciplinati e non in balia di maleducati, informare al momento giusto, prestare cure adeguate, non prescrivere esami inutili, non appassionarsi/dilettarsi di ecografie quando fuori ci sono decine di persone che attendono…saper quando essere umili e – una volta stabilizzato il paziente – chiamare lo specialista, senza pretendere di far tutto…Scusate, sono andato fuori tema… Un caro e affettuoso saluto a tutti… :-)))

  5. Io sono d’accordo alla presenza dei parenti all’ interno del dea, purchè vi sia uno spazio sufficiente tale da non recare disturbo agli altri pazienti, innanzitutto, ma anche agli operatori ed alle relative manovre.

  6. http://www.lastampa.it/cmstp/rubriche/girata.asp?ID_blog=195&ID_articolo=1555&ID_sezione=395

    Due lettere che riportano storie inquietanti su quanto avviene al Pronto Soccorso, almeno per quanto riguarda il rapporto di comunicazione infermieri-medici-paziente-parenti.

    Cito dalla lettera “Di codice verde si può anche morire”:

    «Posso osservare che se un familiare potesse accompagnare il malato all’interno del reparto questa situazione non si sarebbe verificata ed io non dovrei sopportare quello stramaledetto senso di colpa per non aver sollecitato con maggior determinazione?

    «Ritengo di poter affermare che nella gestione di questo caso hanno sbagliato due medici e un’infermiera: il medico dell’ambulanza nell’assegnazione del codice, il medico della prima visita nella conferma dello stesso e l’infermiera di sala 5, perché, forse non rientra nella sua mansione, ma uno sguardo di sfuggita ai malati che arrivano sarebbe un gran gesto di umanità».

  7. A me vengono in mente un paio di cose…
    – RISORSE: avere parenti presenti durante le manovre invasive/rianimatorie significa anche avere a disposizione una figura professionale (infermiere?) che possa staccarsi dalla equipe e dedicarsi a loro completamente spiegando ciò che accade e che viene fatto (al fine di non rendere traumatica l’esperienza del parente e di fargli elaborare al meglio l’eventuale lutto)
    – Una provocazione: siamo sicuri che il problema sia solamente logistico/organizzativo?
    Forse anche l’insicurezza dell’equipe (e quindi anche mancanza di preparazione/professionalità?), circa le procedure, più che la questione logistica (spazio, tranquillità), potrebbe essere il problema. Per questo (forse) si preferisce “cacciare” i parenti durante rianimazione (non puramente farmacologica).
    Confermo la questione “latitudine”: anche in Germania (ho lavorato 2 anni come infermiere in Rianimazione Cardiochirurgica a Monaco), per quanto forse esista più “sensibilità” sul tema, i parenti li si preferisce lontani durante manovre invasive…inoltre riconosco la descrizione che ha fatto Gricelda circa l’organizzazione tedesca.

    Ciao a tutti

  8. Non avevo dubbi che l’argomento avrebbe destato interesse. Molto interessanti le osservazioni di Marco che condivido pienamente. Generalizzare non è un bene , almeno in questo caso.Del resto anche le linee guida usano l’aggettivo appropriato riferito al parente o il famigliare che desidera assistere alle manovre di rianimazione. Una figura professionale in grado di fare da tramite potrebbe effettivamente essere una soluzione. Il sovraffollamento in DEA è un grosso ostacolo ma non deve essere una scusa. Siamo troppo spesso abituati a considerare il luogo di lavoro come casa nostra ed i pazienti e i parenti degli ospiti. Non è così. Tenere fuori parenti quando non siamo in grado, anche se non per colpa nostra, di garantire livelli minimi di assistenza non solo è pericoloso ma segno di negligenza. Il buon senso , merce rara di questi tempi, dovrebbe regolare le nostre azioni, purtroppo non sempre è così.

  9. Sono specializzanda al primo anno in una rianimazione. Dal punto di vista parenti non siamo una vera e propria “rianimazione aperta”, ma si tende ad essere piuttosto elastici con gli orari di visita se il pz o il vicino di letto sono stabili e non sono previste procedure invasive. Ingresso libero anche notturno per genitori di bambini (sacrosanto) e diurno per parenti di pazienti lungodegenti svegli e coscienti, non critici. Credo che i problemi principali nel gestire una “rianimazione aperta” siano dovuti alla non educazione dei parenti, non semplicemente intesa come inosservanza di regole del vivere comune, ma proprio di impreparazione all’ambiente. Sono, insomma, parenti più simili a quelli visti da “pg63” che al parente “opportuno” delle linee guida. Ci sono parenti che toccano tutto a mani nude, anche se istruiti a non farlo da apposito personale (OSS) e istruzioni scritte. Parenti che continuamente chiamano perché qualcosa “suona” (e tu lo senti perfettamente che suona, ma magari in quel momento stai facendo altro e non hai tempo di rispondere a un allarme che riconosci come differibile o non significativo…). Parenti che fanno le stesse domande a tutto il personale per confrontare le diverse versioni (e se non rispondi dicendo di riferirsi solo al mdg si arrabbiano pure). Questo tipo di parente purtroppo non puoi individuarlo prima di averlo conosciuto, e non credo sia fattibile “tenerlo fuori” se i parenti del vicino di letto, educati e rispettosi, possono restare. L’italiano medio si offenderà.
    Secondo, in tema di ”impreparazione” dell’equipe. Io sono una specializzanda, una figura che per natura è non competente quanto uno strutturato e quindi più lenta, dalla manualità scarsa sulle invasività, dubbiosa sulle terapie. Come è normale che sia, nessuno “nasce imparato”. Ma anche la presenza questo tipo di figura professionale non è chiara alla maggior parte dei parenti… nessuno vorrebbe che l’arteria del suo amico/genitore/zio la mettessi io che ne ho messe poche e che magari devo fare 2 tentativi, ma vorrebbero lo strutturato barbuto e anziano che ne ha messe 2000 e in 2 minuti ha chiuso la faccenda. Già non è semplice imparare, e io personalmente non vorrei anche il parente che ti fa domande e ti guarda storto…
    Laura

  10. Laura,
    grazie del tuo commento. Quello che dici suona familiare.Tutte le difficoltà che hai sottolineato, non credo debbano fermare un’idea di cambiamento che personalmente credo possibile. Sperimentare nuove strade è l’unico modo per verificare se quello che facciamo sia giusto o sbagliato.

  11. Grande, Laura.
    “I vestiti dell’Imperatore”.

    Una specializzanda che vede cose che altri – semplicemente – non vedono.

    E non perché siano ciechi.

    Invece…affermare o semplicemente pensare che si voglia far stare fuori i parenti perché si è “insicuri” mi sembra un pochino fuori luogo (ma era una provocazione :-)) )…Personalmente spero di non dover lavorare con Colleghi insicuri…fermo restando che “beato chi ha sempre certezze… o casi semplici” (personalmente io faccio sempre finta di essere sicuro, anche quando non lo sono…che serenità darei al Personale e ai parenti, altrimenti?).

    Vorrei che questa specializzanda; Laura, arrivasse a dirigere un Reparto (e glielo auguro, ovviamente): lavorerebbero tutti più sereni.
    Ma vedrai quante te ne diranno, quando tenterai di far vedere cose poco demagogiche…

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