giovedì 22 Febbraio 2024

Per fortuna avevo l’eco…

E’ quasi l’alba, sono le sette del mattino di un turno notturno passato attraverso due fibrillazioni atriali, una appendicite acuta, una brutta riacutizzazione di BPCO e tante altre piccole avventure di Pronto Soccorso.
L’Infermiere di Triage mi avverte che è arrivato un paziente che lamenta dolore addominale da alcuni giorni. I parametri vitali sono normali (PAO 130/80 FC 80 b/m SpO2 97% aa), viene assegnato un codice verde ma non c’è più nessuno in sala di attesa e dunque entra immediatamente in Sala di Pronto Soccorso.

Non sembra particolarmente sofferente quanto piuttosto infastidito dalla presenza di un dolore addominale continuo che non riesce a localizzare ed a descrivere con precisione, nega segni e/o sintomi di accompagnamento (nausea, vomito, diarrea, febbre, sanguinamento o altro).
E’ già stato valutato dal curante che ha prescritto un ciclo di terapia con spasmolitico ma senza alcun beneficio e, dopo una intera notte trascorsa insonne a causa della sintomatologia dolorosa addominale, ha deciso a recarsi in PS.

Nella sua storia clinica solo ipertrofia prostatica ed ipertensione arteriosa per cui è in terapia da diverso tempo con sartanico e  un diuretico.

Mentre scorro automaticamente la lista delle possibili diagnosi per fattori di rischio e per età, procedo con l’esame obiettivo. L’addome è piano, trattabile, diffusamente dolente alla palpazione profonda anche se lo sembra particolarmente nel quadrante inferiore di sinistra, non sono presenti segni di peritonismo, non sono presenti organomegalie né porte erniarie, concludo l’esame obiettivo addominale con la ricerca di soffi vascolari e con la valutazione dei polsi arteriosi femorali, entrambi validi e simmetrici.
Ok, non mi sono schiodato di un millimetro nel mio percorso diagnostico!

Procedo al cuore: nulla di chè! Toni validi successione ritmica non rumori patologici.
Vado al torace: reperto inaspettato, chiara ottusità plessica alla base di destra con consensuale riduzione del murmure vescicolare, mi oriento per versamento pleurico.
Rapido “reset” mentale della lista delle probabili diagnosi: polmonite con versamento pleurico e dolore addominale riflesso? Neoplasia?
Mah…rifletto rapidamente…ma abbiamo anche un ecografo al Pronto Soccorso, per cui decido di vedere in presa diretta di cosa si tratta.
La sonda convex appoggiata alla base di destra mi restituisce l’immagine anecogena tipica del liquido ma, spostando la sonda cosa non ti aspetti!! Chiaro flap intimale di aorta toracica visualizzata tramite la finestra creata dal versamento pleurico.

Nel giro di qualche minuto: la TAC toraco addominale con mdc conferma la diagnosi  di dissecazione aortica a partenza dalla parte discendente di arco aortico fino alle iliache.
Il paziente viene trasferito rapidamente presso la Divisione di Cardiochirurgia per le cure appropriate

Alcune considerazioni sulla dissecazione aortica ed il Pronto Soccorso:

  • La dissecazione aortica è gravata da elevato tasso di errore diagnostico, in quanto può simulare numerose altre patologie, dalla cardiopatia ischemica alla pleurite, allo stroke (ma nota comunque la presentazione clinica “benigna” del nostro caso clinico (1)
  •  Esistono due classificazioni tutt’ora usata, la classificazione di DeBakey e la classificazione di Stanford. Indipendentemente da queste è critica la individuazione della dissecazione di aorta ascendente in quanto necessità di intervento urgente.
  • Esistono numerosi fattori di rischio, alcuni dei quali o non sono noti o tendono a sfuggire al momento della raccolta anamnestica
  • Nel 2010 l’American College of Cardiology e l’ American Heart Association hanno pubblicato delle linee guida sulla patologia dell’aorta toracica.

Queste linee guida forniscono un approccio ai pazienti che hanno disturbi sospetti per dissezione aortica toracica, l’intento è quello di formulare una probabilità  pre-test diel rischio di malattia da utilizzare per una gestione ottimale del paziente con sospetta dissezione. La valutazione include specifiche domande su condizioni di base,  sui sintomi e sull’ esame clinico  che possono aumentare notevolmente il rischio di dissezione acuta.
Questi includono:
– condizioni ad alto rischio associate a dissezione aortica, come la sindrome di Marfan e altre malattie geneticamente determinate, valvola aortica bicuspide, storia familiare di aneurisma dell’aorta toracica o dissezione,  aneurisma dell’aorta toracica noto, recente manipolazione aortica.
– Dolore al torace,  dorsale o lombare, addominale  con caratteristiche ad alto rischio (ad esempio: esordio brusco, grave intensità, lacerante)
– Reperti clinici ad alto rischio (ad esempio asimmetria dei polsi periferici, murmure da rigurgito aortico di nuova insorgenza, ipotensione)
Con questo algoritmo si arriva ad una sensibilità del 94%

  • Importante riconoscere è che quasi due terzi dei pazienti con dissecazione aortica non hanno una di queste condizioni  ad alto rischio ed inoltre la specificità di questo algoritmo non è nota (3)
  • Se hai l’ecografo  in PS usalo !! (anche se la sensibilità è bassa, e per quanto mi è dato di sapere, non è comune effettuare questa diagnosi attraverso una finestra toracica posteriore!)
  •  non ti fidare mai neanche di disturbi apparentemente banali, ed usa sempre la testa!

Note bibiografiche

1. Braverman AC, Thompson R, Sanchez L. Diseases of the aorta. In:
Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P. Braunwald’s Heart Disease,
9th Edition. Elsevier, Philadelphia, 2011.

2. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; American College
of Radiology; American Stroke Association; Society of Cardiovascular
Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions;
Society of Interventional Radiology; Society of Thoracic Surgeons;
Society for Vascular Medicine. Guidelines for the management of
patients with thoracic aortic disease. Circulation 2010; 121:e266–e369.

3. Rogers AM, Herman LK, Booher AM, et al. Sensitivity of the aortic
dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for
identification of acute aortic dissection at initial presentation. Results
from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation
2011; 123:2213–2228

Dr. Nicola Morabito
Dirigente medico MCAU
Ospedale Ingrassia ASP Palermo
Twitter: @sergiomorabito

8 Commenti

  1. Caso interessante e direi anche fortunato perché vedere un flap intimale di una aorta toracica attraverso una finestra ricavata da un versamento pleurico alla base del polmone dx è una cosa più unica che rara. Comunque bravo! Ti volevo chiedere però alcune cose:
    -di che natura era proprio il versamento pleurico?
    -il flap si vedeva anche nelle scansioni addominali dell’aorta?
    -il D-dimero lo avevi chiesto? E se sì era aumentato?
    Scusa per le troppe domande ma il caso mi ha incuriosito molto.

  2. Carissimo Cosimo, grazie per il commento. Ricapitolando: di questo paziente la natira del versamento pleurico non era chiara, Considera che il versamento pleurico è un reperto molto comune nei paziente con dissecazione aortica ( puoi leggere questo interessante articolo a proposito http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3461075/#r7), suppongo che la dissecazione abbia innescato un processo infiammatorio che abbia interessato di riflesso la pleura viscerale e che il versamento sia l’esito del un processo reattivo.
    No, non ho guardato l’aorta addominale in quanto avendo individuato il problema ad alto rischio ho scelto di richiedere immediatamente la TAC con mdc (considera che nel mio Ospedale non ho la CCH ed allora tra i ritardi che devo mettere in conto c’è anche il trasferimento presso altro ospedale). Non ho chiesto D-dimero perchè la dissecazione non era certo in cima alla lista delle mie possibili diagnosi (ovviamente mi sono dovuto ricredere in fretta…). Un abbraccio e grazie per il commento!

  3. Mah…Dolore addominale di ndd…ipocondrio sx…mhh…
    Se ho l’ecografo, lo uso. E la fregatura, in molti DEA, è che l’eco ce lo lesinano.
    Dipende dai nostri capi, averlo o non averlo.
    Di giorno avremmo tutti sicuramente richiesto una eco in Radiologia, di notte è un po’ difficile.
    Triste, pensare che la vita dei nostri pazienti, la nostra vita (perché gli altri potremmo, facendo i debiti gesti apotropaici, essere noi) dipenda da un Amministratore ovvero da un Responsabile e/o un Primario che non sia capace di farci avere un ecografo ne Dipartimento di Urgenza.
    Riflettiamo su questo.

  4. Very interesting case.
    very important to use l’ecografo as the fist test, if not available ECHO, CT….
    I did have a similar case, I did order a Ct chest and abdomen and findings:
    Thoracic AAType B.
    Dear doctor Morabito, long time not seen you.
    I admire your professional intelligence.
    Sergio, let me know how everything is in Palermo .
    ti ricordo su di me?
    Respectfully
    MD Polovina

  5. Dottore Morabito, putting the diagnosis of aorta dissection in ED is a great skills.
    Question: Do you have CT 24th in pronto soccorso.
    I did have a similar case in a 50 y/old male with history of HTN, complaining of chest pain.
    I did ordered Ct chest/abdomen with contrast and noted Thoracic Aortic Aneurysm Type B
    patient on Clonidin 0.1 tid, amlodip in 10 mg po qd, apresoline 100 mg bid, Lisinopril 20 mg bid, lopressor 100 mg bid,zocor 20 po q H’s and check with Ct chest/abdomen q 3 months, not ready for interventional cardiosurgeon.
    Un abbraccio
    da Polovina family

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